مدیریت سایت : سیاوش عطایی  آسیب شناس گفتار و زبان         همراه   :  09121623463

ترمیم و نو توانی حنجره

کمتر اتفاقی همانند اختلالی که در نتیجه از بین رفتن تکلم حنجره ای به وجود می آید باعث از کار افتادگی انسان می گردد. ناتوانی حاصله از برداشتن کامل حنجره به قدری شدید است که حتی ممکن است بر تصمصم بیمار در انتخاب درمان اثر بگذارد . با اینکه برداشتن کامل حنجره با  جراحی بهترین روش کنترل بدخیمی است ولی بسیار امکان دارد بیمار با انتخاب روش درمانی دیگری که حنجره را باقی می گذارد و  قدرت تکلم را از بین نمی برد این شانس درمانی را از دست بدهد . از حدود 100 سال پیش که اولین عمل لارنژکتومی کامل انجام  شده تاکنون پزشکان در صدد پیدا کردن روشی بوده اند که با آن بتوان تا حدی تکلم بیمار را بعد از لارنژکتومی حفظ کرد . البته پیشرفتهای قابل توجیهی نیز به دست آمده و روشهایی پیدا شده که در ضمن اینکه به برنامه درمانی سرطان حنجره لطمه نمی زند می تواند با باقی گذاشتن قسمتهایی از حنجره تا حدی قدرت تکلم بیمار را نیز حفظ کند . یکی از مهمترین پیشرفتهایی که  در زمینه بیماریهای گوش - گلو - بینی و جراحی سرو گردن حاصل شده توانایی ایجاد دوباره قدرت تکلم در بیماری است که مورد عمل جراحی لارنژکتومی کامل قرار گرفته است . چند سال قبل توانستند مکانیسم صحبت کردن را در بیماری که حنجره اش کاملا برداشته شده است  بازسازی کنند . این عمل را در حین لارنژکتومی می توان انجام داد . این روش ترمیمی موثر توسط بلوم . سینگر . و پانژ ابداع شده است . تکنیکهای ترمیم حنجره را می توان بر اساس علت جراحت دسته بندی کرد . روشهای جراحی در مورد هر یک از دسته ها ( تروما . سرطان . بیماریهای عصبی ) فرق می کند . در بیماری که تروما بر او وارد شده در ترمیم حنجره از ساختمانهای حنجره که باقی مانده باشند استفاده می شود . بر عکس در بدخیمی حنجره قسمتی از حنجره برداشته می شود و سپس شکاف ایجاد شده دوخته می شود . بیماران مبتلا به صدمات عصبی حنجره احتیاج به مراقبتهای ترمیمی ویژه دارند که اکثرا شامل استفاده از مکانیسمهایی است که از آسپیراسیون جلوگیری است .

ترمیم به دنبال تروما :

مسئله مهم آگاه کردن بیمار از حداکثر قابلیت اعمال جراحی ترمیمی حنجره بعد از تروماست . به ندرت در بیمارانی که صدمه سختی به حنجره شان وارد شده دیده می شود که کیفیت صدا به حالت طبیعی باز گردد. هدف اصلی در ترمیم بیماری که تروما بر او وارد شده حفظ راه هوایی به نحوی می باشد که احتیاج به تراکئوتومی نباشد و یک صدا با کیفیت مناسب که بتواند ارتباط معمولیش را برقرار کند ایجاد شود . کنترل سریع جراحات حنجره در میزان موفقیت بسیار نقش دارد . چون حنجره قسمتی از راه هوایی فوقانی در هر گونه  پارگی مخاط احتمال عفونت ثانویه زیاد است . معمولا بهترین زمان برای ترمیم حنجره در جراحات حنجره وقتی است که بقیه جراحات بیمار بیمار این اجازه را بدهند . این  رسیدگی سریع میزان ادم و همچنین احتمال عفونی شدن زخم را کاهش می دهد . با جراحی سعی می شود ساختمانهای بافت نرم در وضعیت آناتومیک طبیعی خود نگهداشته شوند .اگر بافت نرم حنجره از بین برود باید جای آن را با بافت مخاطی پر کرد . معمولا برداشتن پیوند از مخاط ناحیه با کال خوب است . بعد از اینکه بهم پیوستگی بافت نرم ایجاد شد گام بعدی ترمیم شبکه اسکلتی مستحکم حنجره است .اگر ساختمانهای غضروفی از بین نرفته باشند می توان قطعات غضروفهای شکسته را با سیم بهم بست و پایه محکمی برای راه هوایی ساخت اگر این عمل امکان نداشته باشد باید با استفاده از یک میله نرم از جنس سیلاستیک حنجره را به صورت طبیعی در آورد تا زخم بهبود یابد البته هنوز در مورد جنس و مدت استفاده از این میله اختلاف نظر وجو دارد . دربیماری که تروما بر او وارد شده و مدت  طولانی از جراحت حنجره اش گذشته است باید تعیین کرد که آیا احتیاجی به افزایش بافت نرم و ساختن یک محافظ مستحکم برای حنجره می باشد یا خیر . در این موارد از روشهای متعددی مثل پیوندهای مخاطی . فلاپهای موضعی پوست و فلاپهای استخوانی عضلانی استفاده می شود . اما هیچیک کاملا موفقیت آمیز نیست . در اینجا هم بیمار باید از قابلیتهای واقعی ترمیم آگاه باشد . اقدام اول ایجاد یک راه هوایی مناسب است و گام بعدی تامین کیفیت صدای بیمار در حدی که کلماتش قابل فهم باشند .

ترمیم حنجره بعد از اعمال جراحی سرطان :

در اعمال جراحی سرطان حنجره هدف اصلی حفظ مقداری از حنجره است که برای انجام عملکرد طبیعی حنجره کافی باشد . مسئله مهم قابلیت پزشک در تعیین میزان گسترش سرطان حنجره است تنها با داشتن اطلاع از این مسئله است که پزشک می تواند با توجه به میزان گسترش سرطان اندازه اکسیزیون را تعیین کند . اگر در جراحی حنجره قسمتی از حنجره باقی بماند به ان جراحی نگهدارنده حنجره گویند . روش جراحی هر چیزی امکان دارد باشد به جز روش محافظه کارانه . روش محافظه کارانه درمان سرطان حنجره عبارتست از برداشتن تمام حنجره با این امید که حاشیه قطعه برداشته شده سالم باشد . بهر حا ل همانطور که قبلا گفته شد نمی توان هنگام خارج کردن سرطان حنجره بافت کمتری را برداشت و به سلامت و ایمنی اونکولوژیک عمل مطمئن بود .

در بیمارانی که مبتلا به سرطان یکی از طنابهای صوتی منفرد یا همراه با گرفتاری قسمتی از طناب صوتی دیگر می باشند می توان از یک نوع جراحی نگهدارنده حنجره به نام همی لارنژکتومی استفاده کرد . نام دیگر این عمل لارنژکتومی عمودی ناکامل است . در این عمل با یک قطع عمودی نیمی از حنجره یا گاهی مقدار بیشتری از آن را برمی دارند . بیمار معمولا این عمل را به راحتی تحمل می کند . بعد از جراحی اشکال بلع بسیار ناچیز است گرچه کیفیت صدای بیمار تغییر می کند ولی معمولا سخنان وی حتی از پشت تلفن نیز مفهوم می باشد . اگر سرطان ناحیه سوپراگلوتیک حنجره را گرفتار کرده باشد از یک روش جراحی نگهدارنده دیگر به نام لارنژکتومی سوپراگلوتیک استفاده می شود . نام دیگر این  عمل لارنژکتومی افقی ناکامل است . در این عمل قسمت سوپر الگلوتیک حنجره برداشته می شود . این کار مستلزم برداشتن ساختمانهای داخلی حنجره از نوک اپیگلوت به پایین است و در واقعی لا رنژکتومی عمودی ناکامل جزئی  از این عمل است . بعد از این عمل کیفیت صدای بیمار عالی است . در واقع معمولا کیفیت صدا اصلا تغییری نمی کند . علت اصلی خوب بودن کیفیت صدا این است که طنابهای صوتی حقیقی باقی می ماند . البته مسئله اصلی برای بیماری که تحت این عمل قرار می گیرد احتمال آسپیراسیون به هنگام بلع  است . این عمل می تواند باعث ایجاد آسپیراسیون شود زیرا قسمت اصلی قوس رفلکسی که باعث بسته شدن حنجره می شود توسط گیرنده های حسی ناحیه سوپر اگلوتیک حنجره آغاز می گردد . بیمار باید ذخیره تنفسی کافی داشته باشد این بیماران بعد از عمل باید برای بلع تحت تعلیمات مخصوصی قرار گیرند . اگر چه سرعت نوتوانی در افراد مختلف متفاوت است ولی به ندرت دیده می شود که بیماری به طور دائم توانایی تغذیه کافی از راه دهان را از دست بدهد /. در بیماری که نتوان از نظر اونکولوژی یکی از انواع جراحیهای نگهدارنده را انجام داد باید اقدام به لارنژکتومی کامل کرد . بعد از این عمل بیمار رسما تکلم حنجره ای خود را از دست خواهد داد . در گذشته میزان برقراری ارتباط بیمار بستگی به قابلیتهای آناتومیک و میزان انگیزه وی برای انجام تکلم از وفاژیال داشت . البته با متداول شدن برنامه های درمانی ترکیبی شامل جراحی و اشعه درمانی بعد از جراحی میزان موفقیت بیماران در یادگیری تکلم از وفاژیال کاهش یافته است . بر اثر فیبروزی که به دنبال این برنامه های سنگین درمانی به وجود می آید قابلیت تکلم از وفاژیال بیمار کاهش می یابد . 

در این دسته از بیماران ترمیم قدرت تکلم با روش سوراخ تراکئوازوفاژیال نتایج موفقیت آمیزی داشته است از این روش می توان در حین عمل لارنژکتومی یا در افرادیکه قبلا لانزکتومی کامل شده اند استفاده کرد .

ترمیم قدرت تکلم از نظر جراحی کار دشواری نیست . در این روش با ایجاد یک سوراخ بزرگ که بتوان در آن دریچه مصنوعی را قرار داد یک فیستول تراکئوازوفازیال درست می کنند . دریچه مصنوعی شکل ساده ای دارد . این دریچه یک لوله تو خالی است که طرف نائی آن باز است و طرف هیپوفارنژیال ان یک شکاف افقی دارد . فشار هوا این شکاف را باز می کند و هنگام تکلم هوا می تواند وارد هیپوفارنکس شود . با پایان گرفتن صحبت انتهای هیپوفازنزیال لوله دوباره بسته می شود و بزاق نمی تواند وارد نای شود . موفقیت این روش تا حد زیادی به مهارت و قدرت متخصص گفتار درمانی که یکی از افراد گروه درمانی است بستگی دارد . در مورد حالات مختلفی که در نوتوانی صوتی به دنبال سوراخ تراکئوازوفاژیال دیده می شود بحث خواهد شد . کیفیت صدا عالی است و حرفهای بیمار به راحتی از پشت تلفن قابل فهم است . بعضی از بیماران حتی می توانند با دریچه  تراکنوازوفاژیال آواز نیز بخوانند .

ترمیم حنجره به دنبال صدمات عصبی حنجره :

عوامل مختلفی مثل عفونتها . اختلالات متا بو لیک . تروماو نئو پلاسمها می توانند باعث فلج طناب صوتی شوند . البته هنوز هم شایعترین علت فلج طناب صوتی قطع شدن عصب راجعه ای حنجره در ضمن عمل تیرویید کتومی است . بیماری که دچار فلج یکطرفه طناب صوتی می شود در آغاز تغییر صدایی از نواع ایر الیپینگ پیدا می کند بعد از چند هفته علیرغم اینکه هنوز طناب صوتی فلج است . کیفیت صدای بیمار به صورت طبیعی درمی آید . علت این مسئله این است که به دنبال ایجاد اسکار در عضلات داخلی حنجره طناب صوتی فلج به خط میانی نزدیکتر می شود و طناب صوتی سالم تقریبا می تواند به طور کامل به ان نزدیک شود و صدای طبیعی ایجاد کند .

یکطرفه طناب صوتی اغلب مشکلی در راه هوایی ندارد و در مرحله جبران شده بیماری دچار آسپیراسیون نیز نمی شود اگر بیمار نتواند گلوتش را به طور کامل ببندد احتمال وقوع آسپیراسیون وجود دارد . در بیمار مبتلا به فلج د و طرفه طنابهای صوتی کیفیت صدا اغلب خوب است . در واقع ممکن است هیچ اختلال قابل مشاهده ای وجود نداشته باشد . علت این عدم وجود یافته  های بالینی مشخص این است که طنابهای صوتی در وضعیتی تقریبا نزدیک به هم ثابت می مانند . بنابر این تغییرات جریان هوا چندان چشمگیر نیست و کیفیت صدا چندان تغییر نمی کند . البته در این حالت احتمال انسداد راه هوایی بسیار زیاد است . در بیمار مبتلا به فلج دو طرفه طنابهای صوتی که طنابهای صوتی طبیعی و بدون التهابند معمولا راه هوایی بیمار برای ادامه یک زندگی کم تحرک کافی است . با انجام هر گونه فعالیت شدید که تعداد تنفس را بالا ببرید علایم گرفتاری راه هوایی ظاهر می شود . هر گونه ضایعه التهابی حنجره که باعث ایجاد یک ادم مخاطی خفیف شود می تواند عواقب خطرناکی به دنبال داشته باشد . مهمترین اقدام در بیمار مبتلا به فلج مغزی دو طرفه طنابهای صوتی ایجاد یک راه هوایی مطمئن در اسرع وقت است . به همین دلیل اغلب تراکئوتومی لازم است . بعد از تراکئوتومی و تامین راه هوایی می توان با بیمار درباره ترمیم حنجره صحبت کرد . بیمار مبتلا به فلج یکطرفه طناب صوتی که به مرحله جبران شده می رسد .تغییر صدای ایر-اسلیپینگ خواهد داشت و گاهی حتی دچار مشکلا ت آسپیراسیون می گردد. تزریق اندوسکوپیک تفلون به طناب صوتی فلج باعث افزایش حجم طناب صوتی و جابجایی آن به سمت مدیال می شود . این عمل موثر را می توان با بیحسی موضعی انجام داد . با این روش پیشرفت زیادی درکیفیت صدا حاصل می شود و بیمار معمولا شکایتی ندارد .

برای بیمار مبتلا به فلج دو طرفه طنابهای صوتی چند کار می توان انجام داد . در اینجا هم بیمار باید کاملا از عواقب احتمالی جراحی ترمیمی آگاه باشد . روش ترمیمی استاندارد در فلج دو طرفه طنابهای صوتی عبارتست از برداشتن احتمالی جراحی ترمیمی آگاه باشد . روش ترمیمی استاندارد در فلج دو طرفه طنابهای صوتی عبارتست از برداشتن یکی از غضروفهای آریتنویید با این روش فاصله بین طنابهای صوتی بیشتر می شود ووضعیت راه هوایی بهتر می شود . عارضه نامطلوب این روش از بین کیفیت طبیعی صداست این مطلب باید به بیمار اطلاع داده شود تا وی بتواند با درنظر گرفتن جنبه های مختلف تصمیم خود را بگیرد .

به علت همین عارضه نامطلوب آریتنوییدکتومی تحقیقات در مورد روشهای جراحی دیگر ادامه دارد و یکی از این روشها انتقال یک پایه عضلانی متصل به یکی از شاخه های انتهایی قوس گردنی به تنه عضله کریکوآریتنویید خلفی است تا بتوان بدینوسیله دوباره این عضله فلج را عصب دهی کرد  تا بتواند طنابهای صوتی را از هم دور کند ابتدا این روش رواج زیادی پیدا کرد ولی به تدریج و با انجام تجربیات بیشتر از رواج آن کاسته شد . در این روش همیشه حرکت کافی عضله به حدی که باعث بی صلاحیتی کامل حنجره و فلج دو طرفه طنابهای صوتی بیمار می شود . گام اصلی باید در جهت جلوگیری از آسپراسیون باشد . زیرا در غیر اینصورت ممکن است بیمار از دست برود . روشهایی برای بخیه زدن طنابهای صوتی و بستن دهانه گلوت و جلوگیری از آسپیراسیون ارائه شده اند که در صورت بهبود وضعیت عصبی  بیمار می توانند قابل برگشت باشند .

تشخیص و درمان اختلالات تکلم :

در این مبحث در باره نقش یک متخصص گفتار درمانی در اصلاح اختلالات ارتباطی که در اثر بیماریهای گوش - گلو - بینی به وجود می آیند صحبت خواهیم کرد . در اینجا درباره 4 گروه عمده این اختلالات و اهداف درمانی هر یک از آنها بحث می شود . این اختلالات عبارتند از : اختلالات تشدید مشکلات صوتی خوش خیم . مشکلات همراه با سرطان های سر و گردن و اختلالات عبارتند از : اختلالات تشدید هر چه باشد هدف کلینیسین پیشرفت قدرت رابطه برقرار کردن در بیماری است که از مشکلات تکلم رنج می برد تا وی بتواند روابط اجتماعی عاطفی و فرهنگی طبیعی داشته باشد .

اول اینکه ناهنجاریهاو بیماریها ی دستگاه تنفسی فوقانی می تواند مرگ آفرین باشد  و پزشک باید قبل از ارجاع چنین بیمارانی برای گفتار درمانی درمان طبی را اغاز کند دلیل دوم اینکه در بعضی موارد مثلا در شکاف کام تصحیح تکلم بیمار مستلزم تصحیح یا تعدیل اختلالات ساختمانی است .

درمان اختلالات مختلف ارتباطی دارای  طرح واحدی است . قدم اول بررسی کلی توانایی ارتباط برقرار کردن بیمار است . با این بررسی هم می توان اختلال اصلی را پیدا کرد و هم بقیه جاهایی را که ممکن است دچار اشکال باشند بررسی کرد . پس از این بررسی کلینیسین به مشکل یا مشکلات ارتباطی بیماری پی برد شدت عارضه را می سنجد و می تواند درمان کوتاه مدت و بلند مدت مناسبی را انتخاب کند . وقتی اهداف درمانی تعیین شد کلینسین باید الگوی رفتاری بیمار را تعدیل کند و مسلما این امر وقت زیادی می برد .

اختلالات تشدید :

سیستم ایجاد صوت دارای سه محدوده است که باعث تشدید صوت می شوند : حلق - حفره های دهانی و حفره بینی اندازه مناسب این حفرات و هماهنگی آنها با یگدیگر در تمایز حروف مصوت و افتراق حروف دماغی  از حروف غیر دماغی اهمیت فراوان دارد . اکثر بیماریهای تشدید بر اثر عدم هماهنگی حفره بینی با دو حفره دیگر به وجود می آیند گرچه در اکثر مواقع این امر باعث هیپرنازالیتی تو دماغی حرف زدن می گردد. ولی هیپو نازالیتی کاهش کیفیت دماغی صدا نیز ممکن است رخ دهد ممکن است بیمار هر دو مشکل را داشته باشد . علت بیماری ممکن است فونکسیونل باشد و هیچ علت خاص فیزیکی وجود نداشته باشد اما دراغلب اوقات علت اصلی عدم صلاحیت یا فقدان دهانه ولوفارنژیال می باشد .

بهترین مثال برای این مورد کودک مبتلا به شکاف کام است زیرا نه تنها در این مثال ارتباط دقیقی بین علت و تظاهرات بیماری موجود است بلکه این کودکان استعداد ابتلا به مشکلات ارتباطی دیگر را نیز دارند . چنین بیماری نمی تواند حفره بینیش را از بقیه سیستم صوتی جدا کند و به همین دلیل همیشه شدیدا تو دماغی حرف می زند . در ضمن تلفظ حروف خاصی مثل t  و s   مستلزم ایجاد فشار بالایی در داخل دهان است که در این حالت که دهانه ولوفارنژیال وجود ندارد یا عملکردش مختل است تولید این فشار مقدور نیست . بنابر این هوا با صدا از سوراخ بینی خارج می شود و مانع شمرده حرف زدن بیمار می گردد در ضمن چون بیمار قصد دارد با حرکات غیر طبیعی مفصلی این تو دماغی حرف زدن و تخلیه دماغی را اصلاح کند و به دلیل احتمال وجود اشکالات ساختمانی دیگر مثل اختلال در ترتیب یا اکلوژن دندانها که می توانند اشکالات دیگری درحفره دهاین تولید کنند تلفظ حروف غیر مصوب در این بیماران بیشتر می گردد.

عامل دیگری که ممکن است قابلیت ارتباط برقرار کردن این بیماری را مختل کند اختلالات شنوایی منتشری است که در این بیماران دیده می شود . کاهش شنوایی ممکن است به علت و جود ناهنجاریهای ژنتیکی در سیستم شنوایی باشد . ولی اغلب اوقات به دلیل شیوع زیاد اوتیت میانی در بیمارانی است که ناهنجاریهای فکی - جمجمه ای دارند . اوتیت میانی - سلامت عمومی کودک را به خطر می اندازد و در ضمن تنها راه یادگیری زبان را در کودک مختل می سازد باعث می شود کودک دیرتر زبان باز کند .

یکی از مشخه های دیگر بیماران مبتلا به شکاف کام اشکال در بسته شدن صحیح حنجره و ایجاد صوت است . صدای این بیماران ممکن است کیفیتهای مختلفی   داشته باشد از قبیل : خشن - هیپر فونکسیونل - خیلی بلند - خیلی ضعیف - و مونوتونیک . احتمالا این علایم به دلیل روشهای ناصحیح که برای کنترل تو دماغی حرف زدن اتخاذ می شود به وجود می آیند . این روشها موفقیت آمیز نخواهد بود و ممکن است فقط باعث افزایش ناتوانی ارتباطی بیمار خواهند شد . در برخورد با بیماران مبتلا به شکاف کام سعی کلینسین باید بر اصلاح اختلالات تشدید و ایجاد صوت شمرده حرف زدن - مشکلات زبانی و شنوایی بیمار باشد .

 کلینیسین می تواند نقشی مستقیم و غیر مستقیم در نوتوانی داشته باشد نقش مستقیم کلینیسین بدین صورت است که وی با در نظر گرفتن مشکل اختصاصی بیمار یک برنامه درمانی انتخاب می کند و سعی می کند با ارتباط مستقیم بالینی با بیمار یا والدین وی یا هر دو این برنامه را پیاده کند . نقش غیر مستقیم کلینیسین بدین ترتیب است که وی با مشورت با یک گروه متخصصین رشته های مختلف و استفاده از توصیه های انها سعی در بهبود وضع ارتباطی بیمار می کند . کلینیسین با بهبود بخشیدن مهارتهای زبانی بیمار می تواند به برنامه های درمانی گروه مسئول نوتوانی بیمار تاثیر بگذارد . هدف اصلی د راینجا  الگوهای ارتباطی تا حد امکان طبیعی و جلوگیری از به وجود آمدن رفتارهای جبرانی خود بخودی است .

اختلالات صدا :

 یک روش راحت برای طبقه بندی اختلالات حنجره که منجر به تغییر صدا می شوند عبارتنست از طبقه بندی آنها بر حسب اینکه ایا در این اختلال شکل طبیعی طناب صوتی عوض می گردد یا قدرت طنابهای صوتی در نزدیک شدن به یکدیگر مختل می شود . اثراتی که بر اثر تغییر شکل طناب صوتی به وجود می ایند غالبا به دلیل افزایش حجم این طنابهاست و معمولا بر اثر مشکلاتی مثل زخمهای تماسی وادم به وجود می ایند . فرکانس بنیادی صدای هر فرد نتیجه عملکرد حجم طنابهای صوتی و کشیدگی این طنابها  بیشتر باشد  فرکانس بالاتر است . بنابر این مشکلاتی که در اثر تغییر شکل و حجم طنابهای صوتی به وجود می ایند به طور تیپیک باعث ایجاد صدایی با فرکانس پایین با محدودیت تغییرات فرکانسی و در واقع مونوتونیک می گردند . اختلالاتی که باعث بر هم خوردن قدرت نزدیک شدن طنابهای صوتی به هم می شوند اغلب به اختلالات حجمی ارتباط دارند یعنی یک توده اضافی که از طنابهای صوتی منشا گرفته مانند یک پولیپ  مانع نزدیک شدن طنابهای صوتی به یکدیگر می گردد. این اختلال نزدیک شدن طنابها به یکدیگر می گردد. این اختلال نزدیک شدن طنابها به یکدیگر باعث می شود که  وی نتواند به طور موثر از جریان هوای ریوی استفاده کند و در نتیجه صدای بیمار به صورت یک صدای تنفسی و اغلب با عبارتهای بریده بریده در می آیند . در دو نهایت این دسته از بیماریها دو بیماری قرار دارد :

1- آفونی  - هیستریک یا فونکسیونل که در اینحالت در ضمن صحبت طنابهای صوتی اصلا به هم نزدیک نمی شوند .

2- دیسفونی - اسپاستیک تیپ ادوکتور که در اینحالت نزدیک شدن طنابهای صوتی به هم به قدری شدید است که تکلم با زحمت زیاد یا به صورت مقطع مقطع انجام می شود . کلینیسین بر اساس 5 پارامتر اصلی تولید صدای بیماررا می سنجد فرکانس و بلندی صدای معمولی بیمار درجه کنترل و دامنه صدا تشدید صدا در حالت تو دماغی حرف زدن و محل تشدید دهانی صدا . قدرت تحمل صوت و کیفیت کلی صدای بیمار کار دیگری که باید انجام شود بررسی عملکردهای دیگر حنجره غیر از صحبت کردن مانند خندیدن -خمیازه کشیدن - دیپلوفونی یا استشمام صدادار می باشد .

بعد از بررسی صدای بیمار کلینیسین باید با بیمار یا والدین بیمار درباره علائق و عادات بیمار و حالاتی که باعث  تشدید یا تخفیف اختلال صوتی وی می شوند صحبت کند در گفتار درمانی 3 هدف عمده دنبال می شود اول اینکه این روش در اصل یک درمان علامتی است اگر صدای بیمار مونوتونیک است کلینیسین به او کمک می کند تا بتواند دامنه فرکانسش را گسترش دهد . اگر تکلم بیمار پر زحمت و ناملایم است کلینیسین سعی می کند تکلم او را به صورتی ملایمتر و با صرف نیروی کمتر در بیاورد . در واقع با اینکه هدف اصلی حتی المقدور درسیدن به یک تکلم طبیعی است ولی در ضمن کلینیسین باید عملکرد حنجره بیمار را هم به صورت طبیعی در بیاورد .

نکته دوم اینکه کلینسین در ضمن اینکه سعی در اگاه کردن بیمار و حذف رفتارهای غلط صوتی وی دارد باید به وی کمک کند که بتواند با کنترل و تعدیل عوامل محیطی که تکلیم طبیعی را به خطر می اندازند خود را در مقابل انها محافظت کند. این اقدامات حتی در صورت لزوم درمان طبی بیشتر نیز سودمندند زیرا احتما ل صدمه بیشتر را کاهش می دهند . مثلا بیماری که مبتلا به ندولهای صوتی است اغلب به رفتارهای صوتی نابجا را که باعث ایجاد یا دوام ندولهای صوتی می شود حذف می شود حذف می کند و بیمار را از استفاده نابجا از صدایش منع می کند .

نکته سوم در مورد گفتار درمانی این است که باید یک اشکال نامحسوس دیگر یعنی تصور ذهنی غلط بیمار را از صدای خود رفع کند . بسیاری از بیماران مبتلا به اختلالات صوتی عادات صوتی ثابتی پیدا کرده اند و آشنایی روانشناسانه عمیقی با صدای خود دارند این بیماران آگاهانه سعی دارند با کلام درمانی این عادات را رفع کنند اما به صورت نا خود اگاه الگوهای صوتی پاتولوزیک خود را حفظ می کنند . کلینیسین باید به این بیماران کمک کند تا تصور ذهنی غلط از صدای خود را با صدای نوتوانی شده جایگزین و اصلاح کنند اختلافات بین این دو صدا را بشناسند و سریعا در برابر موارد بازگشت به تصور ذهنی غلط مقابله کنند . رسیدن به این مرحله که احتیاج به همکار ی دقیق و محکم بیمار و کلینیسین دارد هنوز یکی از پایه های درمان موفقیت آمیز است . یا به طور خلاصه  گفتار  درمانی شامل اصلاح الگوهای صوتی برای رسیدن به یک صدای طبیعی شناخت و تعدیل عوامل محیطی که اثر منفی بر صدا می گذارد و اصلاح تصور ذهنی غلط برای پذیرش صدای طبیعی می باشد .

سرطان سرو گردن :

بیمارانی که در حین درمان سرطانهای سرو گردن و یا بعد از آن به کلینیسین ارجاع داده می شوند اختلالات تکلمیشان بطور تیپیک به سه دسته تقسیم می شود . اختلال در تشدید شمرده حرف زدن و در تولید صوت . در این بیماران اجزا سیستم تولید صوت یا عصب دهی این سیستم مختل شده و در نتیجه بعضی از تواناییهای آنها کاهش یافته با به کلی از بین رفته است و صدای آنها علایم خاصی پیدا کرده مثل تو دماغی شدن - تخلیه دماغی - اختلال در شمرده حرف زدن و آفونی - هدف اصلی در این بیماران رساندن تکلم این افراد به احداکثر وضوح ممکن با استفاده از عناصر حنجره ای و عملکردهای باقیمانده است در صورتیکه تکلم فونکسیونل در این بیماران امکان نداشته باشد روش دیگر ی برای برقرای ارتباط در این بیماران پیدا کرد . درمان موفق باید به بیمار کمک کند تا این امر را بپذیرد که وضعیت وی به حالت طبیعی بر نخواهد گشت و فقط می تواند از حداکثر تواناییهای باقیمانده اش استفاده کند . اگر کلینیسین در این کار موفق نشود با بیماری روبرو خواهد بود که همکاری وی در درمان فقط به صورت سطحی است و نمی تواند ازتمرینهای مهارتی خود در جامعه استفاده کند .

هدف درمان استفاده از عملکرد باقیمانده و جایگزین کردن عملکرد از دست رفته با آن می باشد . بیماران سعی می کنند با استفاده از تواناییهای باقیمانده خود به صورت نجوا مانند و ضعیف صحبت کنند. این کوشش احتیاج به راهنمایی کلینیسین دارد تا بیمار بیش از پیش وضوح کلامش را از دست ندهد و سعی نکند که با سرعت عادی 160 تا 180 کلمه در دقیقه صحبت کند . در بیمار مبتلا به اختلال دهانه ولوفارنژیال این سرعت حرف زدن ممکن است مانع بسته شدن صحیح شود . در بیماری که تحت عمل گلوسکتومی ناکامل قرار گرفته است به علت اختلال حرکت زبان - صحبت کردن - با سرعت طبیعی ممکن است باعث کاهش وضوح و شمردگی کلمات وی شود . کاهش سرعت تکلم باعث می شود که بسته شدن دهانه ولوفارنژیال با تاخیر انجام گیرد . تلفظ بیمار دقیقتر شود و شنوندگان بیمار بیشتر فرصت داشته باشند تا با شیوه صحبت کردن بیمار عادت پیدا کنند در بعضی موارد افزایش ساده شدت صدای عادی بیمار کمک زیادی به شنوندگان می کند . کلینیسین باید علاوه بر بررسی میزان اختلال در بیمار نقش تواناییهای باقیمانده وی برای تکلم واضح را نیز تخمین بزند .

اگر عملکرد کاملا از بین رفته باشد اعمال پروتزی می تواند سودمند باشد . البته د راینجا هم استفاده از عملکرد باقیمانده در نوتوانی مهم است اما مسئله اصلی فراگیری مهارتهای جدید است . کشیدن کام و زبان مصنوعی - جدیدترین روشهایی است که برای این بیماران استفاده می شود . کلینیسین برنامه درمانیش را به نحوی پایه ریزی می کند که بتواند تواناییهای بیمار را از مرحله ابتدای به مرحله متوسط و سپس به انجام مکالمات عادی برساند .

بیماران سرطانی که اغلب به کلینیسین مراجعه می کنند کسانی هستند که مورد لارنژکتومی قرار گرفته اند . نتیجه واضحی که لارنژکتومی در تکلم بیمار خواهد داشت از بین رفتن توانایی ایجادصوت در وی است . دومین نتیجه این عمل از دست رفتن هوای تنفسی به عنوان یک منبع نیرو در امر تکلم است . راه هوایی بیمار از طریق یک تراکئوستوم با بیرون مربوط می شود و دیگر ارتباطی با سیستم صوتی نخواهد داشت . صدا ی بیمار از طریق کار گذاری یک جسم مرتعش شونده و یک منبع انرژی برای این جسم تامین می شود . سه عمل که به طور متداول برای کارگذاری یک جسم مرتعش شونده و یک منبع انرژی برای این جسم تامین می شود . سه عمل که به طور متداول برای این بیماران انجام می شود عبارتند از :

حنجره مصنوعی - تکلم از وفاژیال و اعمال جراحی پروتزی برای ایجاد صوت

 گرچه استفاده از حنجره های مصنوعی بادی هنوز هم متداول است ولی بیشتر از حنجره های الکترونیک استفاده می شود . منبع نیرو یک باطری الکتریکی و جسم مرتعش شونده یک مرتعش شونده الکترومکانیکال است . ارتعاش از راه بافت نرم گردن یا از راه یک لوله که در داخل حفره دهانی جایگذاری می شود وارد سیستم صوتی می گردد. البته انتخاب نوع آن بستگی به نیاز بیمار دارد . از هر نوعی که استفاده شود بیمار باید تحت یک دوره گفتار درمانی قرار گیرد تا طریقه استفاده از این وسیله را فرا گیرد . مشکلات تیپیکی که دیده می شوند عبارتند از :

 عدم انطباق زمان ایجاد صوت وتکلم - اختلال در رسیدن ارتعاشات به سیستم صوتی - تولید یک صدای زمینه ای و اقدام بیمار به سریع صحبت کردن . امتیازات اصلی این روش عبارتند از: سرعت زیاد فراگیری و وضوح مناسب کلام و معایب اصلی این روش عبارتند از:

 احتیاج به یک کمک خارجی برای تکلم  و دشواری درک صدای مکانیکی .

تا مدتهای طولانی پایه اصلی درمان صوتی حنجره ایجا د صوت ازوفاژیال بود . اسفنکتر فارنگوازوفاژیال به عنوان جسم مرتعش شونده عمل می کند و نیروی آن توسط هوای محبوس در مری تامین می گردد مشکل اصلی این روش در کنترل میزان گشاد شدن مری است که محتاج بالابردن سرعت بلع است . در بیمارانی که این روش با موفقیت همراه است باید یک دوره طولانی 6 تا 15 ماه گفتار درمانی انجام شود . در اینجا هم مانند دیگر شکلهای گفتار درمانی کلینیسین باید بیمار را در مرحله ابتدایی تولید صدای آروغ مانند به مرحله پیچیده برساند . امتیاز اصلی این روش این است که بیمار از فیزیو لوژی طبیعی خود برای ایجاد صو ت استفاده می کند . و این صوت از صدای تولید شده توسط حنجره الکترونیکی قابل درک تر است . معایب اصلی این روش این است که تعداد مشخصی از افرادیکه تحت لارنژکتومی قرار گرفته اند نمی توانند روش تکلم ازوفاژیال را فرا بگیرند . و کلا فراگیری این روش مدتها طول می کشد و در ضمن در یک محیط پر سرو صدا از وضوح صدای بیمار به سرعت کاسته می شود .

استفاده از حنجره مصنوعی برای ایجاد صوت باعث می شود که جریان هوای ریه به سیستم صوتی مرتبط شود و دیگر احتیاجی به هوای محبوس در مری برای حنجره الکتریکی نباشد و در نتیجه از احتمال آسپیراسیون غذا و مایعات جلوگیری شود . البته در این روش تا سال 1980 که سینگر -بلوم و پانژنتایج اقدامات و دستگاههای ابداعی خود را ارائه کردند موفقیت آمیز نبود . با این پیشرفت و پیشرفتهای بعدی متخصصین گوش -گلو - بینی قادر شدند از هوای ریوی به عنوان منبع نیرویی برای صحبت کردن به وسیله اسفنکتر فارنگوازوفاژیال استفاده کنند. چون د راین روش هوا از نای وارد مری می شود به آن روش تکلم تراکئوازوفازیال گفته می شود . نقش کلینیسین در این برنامه نوتوانی دو جنبه را در بر می گیرد : محافظت از پروتز و استفاده از آن برای صحبت کردن .  خود بیمار و خانواده اش باید بتوانند پروتز صوتی را بیرون بیاورند تمیز کنند و دوباره  سرجایش بگذارند و درضمن این اعمال را سریع انجام دهند تا فیستول ایجاد  شده دوباره بسته نشود . این اعمال باید به بیمار یاد داده شود البته تعدادی از این بیماران از انجام این اعمال اکراه دارند .

کلینیسین باید در همان برخورد اول درمان را آغاز کند و درباره اقدامات خود و نتایج درمانی بیمار را توجیه کند . بعد از جراحی کلینیسین باید میله یا کانتر جراحی را دربیاورد و اندازه کلینیسین پروتز راتعیین کند و اقدامات اولیه را انجام دهد . وظیفه بیمار این است که پروتز را ببیند و با آن آشنا شود . کلینیسین باید استوما را ببندد و از بیمار بخواهد که بازدم انجام دهد و بگوید ( آ ) قاعدتا باید صوت ایجاد شود . درجلسات بعدی کلینسین باید به تدریج به بیمار چگونگی نگهداری از پروتز را بیاموزد تا زمانیکه بیمار بتواند به تنهایی و با سرعت این عمل را انجام دهد . آموزش طرز مراقبت از پروتز در یک بیمار بستری اصلی ترین وظیفه کلینیسین است زیرا بیمار تا زمانیکه نتواند خودش این اعمال را انجام دهد نمی تواند از بیمارستان مرخص شود . در موارد عادی آموزش طرز مراقبت از پروتز  و روش صحبت کردن با آن به طور همزمان و قبل از مرخص شدن بیما رانجام گیرد .

در بیماری که در یادگیری صحبت کردن با اشکال مواجه است آموزش طرز مراقبت از وسیله هدف اصلی است زیرا بعدا به طور سر پایی می توان طرز صحبت کردن با پروتز را به وی آموخت . گفتار درمانی فاصله بین بستن استوما و شروع تکلم تا رسیدن به یک تکلم سلیس و روان را با استفاده از تنفس شکمی تنظیم می کند . گفتار درمانی در بیماری که در ایجاد صوت با اشکال روبروست عامل یا عواملی را که باعث ایجاد این اشکال می شوند از بین می برد . این عوامل عبارتند از : اسپاسم اسفنکتر فارنگوازوفاژیال در هنگام دمیدن - کشش بیش از حد پروتز با اندازه نامناسب بعضی از این مشکلات را کلینیسین می تواند به تنهایی رفع کند و بعضی از آنها احتیاج به همکاری کلینیسین با متخصص گوش - گلو - بینی دارند .

اگر بیمار توانایی مراقبت از پروتز و انجام یک تکلم سلیس را به دست آورد می تواند اقدام دیگری برای او انجام داد :

 دریچه تراکئوستومی این دریچه که در محل استوما قرار می گیرد به بیمار اجازه می دهد که به طو رطبیعی تنفس کند اما در مقابل افزایش فشار هوای بازدمی هنگام صحبت کردن مقاومت می کند و بسته می شود . بنابراین دریچه استوما را می بندد و دیگر احتیاجی نیست که بیمار این عمل را با انگشت انجا م دهد .کلینیسین باید امکان موفقیت این روش را در بیمار ارزیابی کند و طرز استفاده مناسب از آن را به بیمار بیاموزد .

چون روشهای موفق اعمال جراحی پروتز برای ایجاد صوت تقریبا جدید هستند مزایا و معایب آنها هنوز در دست بررسی و تحقیق است . در مطالعاتی که در دانشگاه ایالتی اوهایو انجام گرفته نشان داده شده است که فواید احتمالی این روش عبارتند از :

 سرعت رسیدن به توانایی دوباره ایجاد صوت .مفهوم تر بودن صحبت ازوفازیال . معایب این روش بستگی به خود پروتز و سرعت بسته شدن احتمالی فیستول تراکئوازفاژیال دارد .

هیچیک از این 3 روشی که در این مبحث درباره آنها صحبت شد در تمام موارد موثر نیستند . اگر هدف اصلی برقراری مجدد تکلم - فونکسیونل باشد متخصص باید روش یا روشهایی را انتخاب کند که بیشترین فایده را برای بیمار در به دست آوردن دوباره قدرت تکلم داشته باشد . تعصب بیجا نسبت به یک روش و رد کردن بقیه روشها هیچ کمکی به بیماری نمی کند . این روشها به هیچوجه انحصاری نیستند  و ممکن است در بیماران خاصی استفاده از دو روش یا حتی هر سه روش سودمند تر باشد .

اختلالات بلعی :

تعداد بیماران مبتلا به اختلالات بلعی که به کلینیسین مراجعه می کنند به طور روز افزونی در حال افزایش است . علت مراجعه این افراد به کلینیسین این است که آناتومی و فیزیولوژی طبیعی موردنیاز برای بلع صحیح همان آناتومی و فیزیولوژی موردنیاز برای تکلم طبیعی است . بنابر این  کلینیسین باید در مورد هردو دسته اختلال مهارت کافی داشته باشد . در ضمن بیمارانی که به طور عادی به کلینیسین مراجعه می کنند مثل مبتلایان به سرطان سر و گردن تروما یا اختلالات عصبی یا به اختلالات عصبی - عضلانی همان بیمارانی هستند که از مشکلات بلعی یا دیسفاژی رنج می برند . اهداف بلع درمانی عبارتند از :

 بالا بردن تواناییهای تغذیه ای بیماران و حذف الگوهای تغذیه ای که باعث آسپیراسیون می شود حیطه فعالیت کلینسین در مرحله دهانی و حلقی بلع می باشد زیرا عضلاتی که مسئول کنترل گلوله غذا  هنگام جویدن - راندن گلوله غذا از دهان به سمت حلق و انقباض حلق برای گلوله غذا به سمت مری مری می باشند همان عضلاتی هستند که در تکلم نیز دخالت می کنند .

برنامه درمانی در بیماران مبتلا به دیسفاژی ممکن است فقط روی عمل بلع تکیه داشته باشند  و در این موارد کلینیسین به خوردن و آشامیدن با بیمار می پردازد تا اشکالات بلعی وی را رفع کند . البته در بعضی از بیماران درمان با بهبود عملکرد ناحیه مختل آغاز می شود . کلینیسین تمرینها و فعالیتهایی به بیمار می دهد تا بتواند قدرت کنترل خود را بر عضلات دهانی یا باز و بسته شدن حنجره و دهانه ولوفانزیال افزایش دهد  یا آستانه تحریکی رفکسهای بلعی خود را بالا ببرد در اغلب مواقع درمان اختلالات بلعی - اختلالات تکلمی را نیز در بر می گیرد اما در بعضی از بیماران مبتلا به دیسفاژی مشکلات تکلمی چندانی دیده نمی شود .

برگشت به صفحه قبلی                                          برگشت به صفحه اصلی                                              صفحه بعدی

3463  سیاوش عطایی کنت