= بهترین  کرج پزشک، اطفال= بهترین  کرج پزشک، جراح مغز و اعصاب= بهترین  کرج پزشک، جراح کلیه و مجاری ادرار= بهترین  کرج پزشک، دندانپزشک= بهترین  کرج پزشک، کلیه و مجاری ادرار= بهترین  کرج پزشک، آلرژی= بهترین  کرج پزشک، ارتودنسی= بهترین  کرج پزشک، بیهوشی= بهترین  کرج پزشک، پوست و مو و آمیزشی

يُدمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی کم توانی ذهنی =گفتاردرمانی و توانبخشی =شرکت=های=کاریآبی= دستگاه لکنت شکنمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی بهترین دستگاه=کاریآبی کوشا =سازمانها موسسات و شرکت های کرج مرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی شرکت های کاریآبی کرج= کاریآبی و مشاوره شغلی کوشا =کاریآبی =جویندگان کار =معرفی نیروی کار =گفتار درمانی= توانبخشیمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی روانشناسی=بهترینمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی عالی ترینمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی کرج مرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی تهران= موسسه مشاوره شغلیمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی کاریآبی کارا کرج=بهترین دستگاه= (موسسه کاریآبی کارا ) =موسسه مشاوره شغلی =کاریآبی کارا کرج =قانون مجازات اسلامیمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی متن کاملمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی قانون آئين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلآب (در امور مدني)مرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی کرج مرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی خوبمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی گفتاردرمانیمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی

بهترین  کرج پزشک، جراح پلاستیک= بهترین  کرج پزشک، جراح دهان و فک و صورت= بهترین  کرج پزشک، جراح عمومی= بهترین  کرج پزشک، جراح قلب و عروق= بهترین  کرج پزشک، جراح لثه= بهترین  کرج پزشک، چشم پزشک= بهترین  کرج پزشک، خون شناسی= بهترین  کرج پزشک، داخلی= بهترین  کرج پزشک، روانپزشک= بهترین  کرج پزشک،

  آمار بازدید کنندگان                       

 

 

کرج درمان اعتیاد= بهترین  کرج درمان در منزل= بهترین  کرج درمانگاه= بهترین  کرج دندانسازی= بهترین  کرج رادیولوژی= بهترین  کرج روانشناسی= بهترین  کرج ساختمان پزشکان= بهترین  کرج سرنگ، تولید= بهترین  کرج سمعک و

 

روماتولوژی= بهترین  کرج پزشک، زنان و زایمان= بهترین  کرج پزشک، طب فیزیکی و توانبخشی= بهترین  کرج پزشک، عفونی= بهترین  کرج پزشک، عمومی= بهترین  کرج پزشک، قلب و عروق= بهترین  کرج پزشک، گوارش= بهترین  کرج پزشک، گوش و حلق و بینی= بهترین  کرج پزشک داخلی، ریه= بهترین  کرج پزشک داخلی، غدد= بهترین  کرج پزشکی باروری و ناباروری= بهترین  کرج پزشکی هسته ای= بهترین  کرج ترمیم مو= بهترین  کرج تغذیه بالینی و رژیم درمانی= بهترین  کرج دارو، پخش= بهترین  کرج دارو، تولید= بهترین  کرج داروخانه= بهترین  کرج داروی گیاهی، پخش= بهترین  کرج درمان اعتیاد= بهترین  کرج درمان در منزل= بهترین  کرج درمانگاه= بهترین  کرج دندانسازی= بهترین  کرج وبلاگ سایت گفتار توان گستر =بهترین  کرج دارو، پخش= بهترین  کرج دارو، تولید= بهترین  کرج داروخانه= بهترین  کرج داروی گیاهی، پخش= بهترین  کرج درمان اعتیاد= بهترین  کرج درمان در منزل= بهترین  کرج درمانگاه= بهترین  کرج دندانسازی= بهترین  کرج  

 

 گفتار در مانی  کاردرمانی  فیزیو تراپی   شنوایی شناسی بینایی سنجی   ارتوپدی فنی   

انجمن ها   مجلات علمی    دانشگاه ها و دانشکده ها  کلینیکهای تخصصی   مراکز توانبخشی   

مراکز تشخیصی و  درمانی                 تجهیزات پزشکی              مراکز آموزشی خصوصی 

اطلاعات  پزشکان تهران         اطلاعات پزشکان مشهد               اطلاعات  پزشکان کرج  

اطلاعات مراکز توانبخشی و درمانی  استان مازندران

 

  page:  1     2      3        5     6    7      9     10    11    12      13     14     15   16    17   18    19    20     NEXT   ....

 

رادیولوژی= بهترین  کرج روانشناسی= بهترین  کرج ساختمان پزشکان= بهترین  کرج سرنگ، تولید= بهترین  کرج سمعک و شنوایی سنجی= بهترین  کرج سنجش تراکم استخوان= بهترین  کرج سونوگرافی= بهترین  کرج سی تی اسکن= بهترین  کرج طب سوزنی= بهترین  کرج عطاری= بهترین  کرج عینک، واردات و صادرات= بهترین  کرج عینک سازی= بهترین  کرج

 

 صفحه اصلی 

  درباره ما 

  تماس با ما

     نظر سنجی

 تماس با شما

   نحوه تبلیغات در سایت

  مشاوره 

  لینکهای ما

  تولیدات ما

     عضویت

  
 

 


        

 

 

يُد کم توانی ذهنی گفتاردرمانی و توانبخشی  کرج  =شرکتهای کاریآبی= دستگاه لکنت شکنمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی بهترین دستگاه=کاریآبی کوشا =سازمانها موسسات و شرکت های کرج مرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی شرکت های کاریآبی کرج= کاریآبی و مشاوره شغلی کوشا =کاریآبی جویندگان کار =معرفی نیروی کار =گفتار درمانی و توانبخشی  گفتاردرمانی کرج   درمانگریهای مبتنی بر آهنگ گفتار و مهار بازده=  گفتاردرمانی کرج   درمانگریهای مبتنی بر تنب شکستگی ستون مهره‌ایمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی  گفتاردرمانی کرج  آفازيDSA=  گفتاردرمانی کرج دکتر کاردرمانیمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی  گفتاردرمانی کرج  طبیب زبان گرفتگیمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی  گفتاردرمانی کرج  بهترین تهران=  گفتاردرمانی کرج  بهترین کرج مرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی  گفتاردرمانی کرج زآبلمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی  گفتاردرمانی کرج  تبریز=  گفتاردرمانی کرج  آذربایجانمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی  گفتاردرمانی کرج  لکنتمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی

 

 


 

 

 گروه گفتاردرمانی تخصصی گفتار توان گستر بزرگترین مرکز گفتاردرمانی و گروه درمانی کرج  

 

 

           بهترین گفتاردرمانی کرج مرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی گفتار توان گستر  هوشمندمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی اسم و آدرس بهترین گفتاردرمانی کرج مرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی درمان ناگویایی کودکان کرجیمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی بهترین مرکز گفتاردرمانی غرب استان تهرانمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی مطب گفتاردرمانی سیاوش عطاییمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی با سآبقه ترین گفتاردرمانی کودکان      دستگاههای بیو فید بک بینایی – شنیداری= برنامه های نوروفیدبک مرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی سه بعدی محرک مغزمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی بخش شنیداری - ادراکی=درمان انواع اختلالات گفتاری =ادگیری کودکان عادی= دچار تاخیر تکاملی گفتار =کودکان دچار  لکنت =فلج مغزی =کم توانی ذهنیمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی  طیف اوتیسم مرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی آماده سازی برای سنجش بدو ورود به مدرسه=جلسات درمانی دوساعتهمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی والدین همراه      =کم توانی ذهنیمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی  طیف اوتیسم مرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی آماده سازی برای سنجش بدو ورود به مدرسه=جلسات درمانی دوساعتهمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی والدین همراه کودک در جلسه  درمانیمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی جلسه درمانی شامل SIمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی تربیت شنیداری مرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی آموزش ذهنیمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی ماساژ و تحریک اندامهای گویایی =استفاده از دستگاههای بیو فیدبک =برنامه های کامپیوتری خاصمرکز تخصصی نوروفیدبک کرج و کاردرمانی حسی- حرکتی کودک کرجی

 


 دارای انواع دستگاههای بیو فید بک بینایی - شنیداری و برنامه های نوروفیدبک  و سه بعدی محرک مغز و بخش شنیداری - ادراکی

دردرمان انواع اختلالات گفتاری و یادگیری کودکان عادی دچار تاخیر تکاملی گفتار

 

کودکان دچار  لکنت -فلج مغزی - کم توانی ذهنی و  طیف اوتیسم (autism spectrum disorder)  و آماده سازی برای سنجش بدو ورود به مدرسه

 

 

هر جلسه درمانی شامل SI  - تربیت شنیداری  - آموزش ذهنی -  ماساژ ( P.N.F) و تحریک اندامهای گویایی - استفاده از دستگاههای بیوفیدبک و نوروفیدبک

 

 برنامه های کامپیوتری خاص هر کودک می باشد که استفاده از تمامی امکانات مرکز میسور می باشد .


  با تعیین وقت قبلی     =      آدرس مطب    =    کلیک کنید

 

 

 

                      


 

مطالب مرتبط

آخرین اخبار

علمی

پزشکی

ادبی

فرهنگی

سیاسی

اجتماعی

اقتصادی

ورزشی

فلسفی

مدیریت

خانواده

کامپیوتر

الکترونیک

مذهبی

روانشناسی

شیمی

طنز

سرگرمی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  •  

 

 

 
 

يُد، گواتر، تيروئيد

            تاكنون كمبود هيچ ماده مغذّي را در جهان مانند يُد، فاجعه آميز نخوانده اند و آبعاد كمبود هيچ ماده مغذي به اندازه يُد مورد بررسي و تجزيه و تحليل قرار نگرفته است. نقش موثر يد در ساخت هورمون هاي غده تيروئيد و تاثير هورمون هاي فوق، در اعمال حياتي انسان در دوران جنيني، كودكي، بلوغ، دليل عمده اهميت يد است .

            كمبود يد ميتواند از آبتدايي ترين مرحله حيات، زندگي انسان را دچار چنان مخاطراتي كند كه بعد از وقوع، راهي براي نجات فرد وجود نداشته باشد. از سوي ديگر چون كمبود يد معمولا به دليل فقر يد در آب و خاك در سطح جامعه رخ ميدهد عوارض آن دامنگير تعداد كثيري از افراد ساكن در يك منطقه خاص جغرافيايي ميشود، از اين رو پيشگيري و مبارزه با اختلالات ناشي از كمبود يد از اولويت هايي است كه تمام كشورهايي كه با آن درگير هستند بايد با همّت و تلاشي مداوم به آن بپردازند. كاركنان بهداشتي ـ درماني، در همه سطوح و در هر منطقه اي پرچمداران مبارزه با كمبود اين ماده مغذي هستند و ارتقاء دانش آنان در مورد راه هاي مبارزه، چگونگي كسب همكاري هاي بين بخشي و درون بخشي، روش هاي پايش برنامه و انتقال پيام هاي موثر آموزشي، رمز موفقيت اين برنامه بهداشتي است.

            تخمين زده  شده است كه 6/1 ميليارد نفر از ساكنان جهان در معرض خطر كمبود يد هستند. اين تعداد بالغ بر 30 درصد كل جمعيت جهان ميگردد كه از اين تعداد 655 ميليون نفر مبتلا به گواتر، 7/5 ميليون كِرتِن و 26 ميليون در معرض آسيب هاي مغزي ميباشند .

            سازمان جهاني بهداشت، يونيسف و تعداد زيادي از موسسات و سازمان هاي بين المللي ديگري كه در زمينه مبارزه با كمبود ريزمغذي ها كار ميكنند در نشست هاي متعددي ازجمله: اجلاس سران 1990 در نيويورك، مبارزه با گرسنگي پنهان سال 1991 در مونترال كانادا، كنفرانس بين المللي تغذيه 1992 در رم از كشورهاي شركت كننده خواسته اند كه حذف كامل اختلالات ناشي از كمبود يد را در اهداف تغذيه اي خود منظور كنند. در اكثر اين نشست ها مقامات كشور ما نيز اين ميثاق هاي جهاني را امضا كرده و به آن متعهد شده اند.

            با توجه به آبعاد وسيع عوارض كمبود يد در سلامت و توسعه اقتصادي ـ اجتماعي ملل، از سال 1974 تا سال 1983 لزوم وجود يك سازمان خاص بين المللي براي مبارزه با كمبود يد در چندين مجمع بين المللي مطرح شد . اين پيشنهادها سبب شد تا تشكيل سازماني وآبسته به سازمان جهاني بهداشت و يونيسف در سال 1985 پيشنهاد شود و نهايتا در سال 1986 شوراي بين المللي براي كنترل اختلالات ناشي از كمبود يد International Council for control of Iodine Deficiency Disorders  يا ICCIDD كار خود را آغاز كرد. اهداف اين شورا شامل نشر آگاهي ها، بررسي شيوع IDD (Iodine Deficiency Disorders) يا تهيه استراتژي هاي كنترل و ارزيآبي، تحقيق و ايجاد گروهي از مشاورين متخصص بود.

 


 

 بنيانگذاران اين انجمن شامل 32 عضو (18 كشور در حال توسعه، 9 كشور توسعه يافته، 5 سازمان بين المللي) ميباشند .

            اقدامات جدي به منظور مبارزه با كمبود يد در كشور در سال 1368 صورت گرفت. متولي اين برنامه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي بود و بنآبراين هماهنگي و همكاري با ساير وزارتخانه ها از طرف معاونت بهداشتي اين وزارتخانه انجام شد. در حال حاضر بيش از 10 سال كه از آغاز اين حركت گذشته است و تاكنون سه برنامه 5 ساله تدوين شده و اقدامات اجرايي با توجه به راهكارها و فعاليت هاي پيش بيني شده در دستور كار، قرار گرفته است. كشور ما در طول سال هايي كه از اجراي برنامه گذشته است از حمايت هاي علمي، فني و مالي سازمان هاي بين المللي در اين زمينه بهره برده است. در 5 سال اوّل برنامه موفقيت چشمگير ايران براي همگاني كردن مصرف نمك هاي يُددار، تحت عنوان برنامه (Universal Salt Iodization) USI  مورد توجه شوراي بين المللي كنترل اختلالات ناشي از كمبود يد و سازمان جهاني بهداشت قرار گرفت .

            لازم به ذكر است كه تحقيقات انجام شده در زمينه گواتر بومي و شيوع آن از سال 1346 كه در مناطق مختلف كشور صورت گرفت  مبنايي براي تفكر به اين مشكل بهداشتي بوده است. 

 

     از سال شروع برنامه تاكنون آبعاد تحقيقات در زمينه كمبود يد و عوارض آن بصورت چشمگيري افزايش يافت و محققين بسياري در استان هاي كشور وضعيت منطقه خود را بررسي و نتايج آن را ارزيآبي و منتشر نمودند. تحقيقات در سطح ملّي نيز در تصحيح روند اجرايي برنامه نقش موثري ايفا كرد .

 وجود نظام  ارائه مراقبت هاي اوّليه و شبكه هاي بهداشتي درماني كشور خود از دلايل موفقيت سريع اين برنامه است. اجراي برنامه در بستر مناسب شبكه موجب گرديد كه مصرف نمك يُددار از اين طريق به سرعت به دورافتاده ترين روستاهاي كشور تسري يآبد و اطلاعات مورد نياز از سطح روستا به مركز و بر عكس جريان يآبد، از طريق اين بستر امكان شناسايي دورافتاده ترين مناطق هيپراندميك كشور فراهم شد و تزريق روغن يده به اهالي اين مناطق توسط بهورزان خانه هاي بهداشت در همين روستاها مقدور گرديد.

تا چندي پيش تنها عارضه ناشي از كمبود يد را گواتر اندميك ميناميدند و آن نيز به عنوان يك مساله مهم بهداشتي تلقي نميشد . اما دانش امروز حاكي از آن است كه ماهيت عوارض ناشي از كمبود يد از بزرگي غده تيروئيد به مراتب فراتر رفته و عواقب بهداشتي و پزشكي بسيار زيادي دارد اين مجموعه عوارض به نام اختلالات ناشي از كمبود يد (Iodine Deficiency Disorders) يا به اختصار IDD ناميده شده است و موسسات بين المللي و بهداشتي زيادي در زمينه آن كار ميكنند .

ترديدي نيست كه عوارض ناشي از كمبود يد، مانع بزرگي در راه توسعه و تكامل مردم جهان را فراهم ميكند. اثرهاي زيانبار اجتماعي اقتصادي كمبود يد ضرورت و اهميت پيشگيري از آن را بيش از پيش جلوه گر ميسازد. اهميت پيشگيري و كنترل عوارض IDD در سي و نهمين اجلاس سازمان جهاني بهداشت در سال 1986 مورد تاكيد قرار گرفت و اين سازمان حذف كامل اختلالات ناشي از كمبود يد را تا سال 2000 در راس فعاليت هاي پيشگيري از كمبود ريزمغذي ها قرار داد.


پيشگيري از كمبود ید :

 

پيشگيري از كمبود يد، منجر به ارتقاء سطح سلامت، افزايش توان يادگيري، بهبود كيفيت زندگي و افزايش خلاقيت و توليد در ميليون ها انساني ميگردد كه در حال حاضر در مناطق كمبود يد زندگي ميكنند. كمبود يُد يك عامل خطر براي رشد و توسعه كشورها به حسآب ميآيد: سقط جنين، تولّد نوزاد مرده، ناهنجاري هاي مادرزادي، افزايش مرگ و مير نوزادان و شيرخواران، نقايص حركتي رواني، كر و لالي Deaf mutism- كرتنيسم عصبي و ميكزودمي ميتواند تحت تاثير ناكافي بودن توليد هورمون هاي تيروئيد در بدن به دليل كمبود يد به وجود آيد،  يُد يك عنصر اساسي براي توليد هورمون هاي تيروئيد است .

در كشورهاي غربي، عوارض كمبود يُد در مقياس وسيعي به علت اضافه كردن يُد به رژيم غذايي از طريق نمك و يا تغييرات مناسب در تكنولوژي توليد و توزيع غذا حذف شده است  ولي در بعضي از كشورهاي اروپايي مانند اتريش، مجارستان، لهستان و يوگسلاوي، شيوع بالاي گواتر عليرغم استفاده از نمك يده هنوز وجود دارد كه به دليل كم بود ميزان يد در نمك ها (4 تا 12 ميليگرم يد در هركيلو نمك) بوده است .

 

در كشورهاي جهان سوم هنوز IDD مشكل بهداشتي مهم بخش عظيمي از جمعيت اين كشورها به حسآب ميآيد. چين، هند، اندونزي، نيجريه و زئير ازجمله اين كشورها هستند. در اين كشورها و ساير كشورهاي در حال توسعه IDD مشخصا عامل ركود توسعه اجتماعي و اقتصادي است .

 

در كشور ما سابقه كمبود يد به تحقيقاتي كه در سال 1346 توسط امامي و همكاران منتشر شد برميگردد . بر اساس يافته هاي اين تحقيق شيوع گواتر در شيراز 13%، مشهد 21%، اهواز 18%، دزفول 32% و نواحي اطراف تهران (ورامين و شهريار) بيش از 50% گزارش گرديده بود. ميزان شيوع در استان سمنان بين 14 تا 58 درصد بود. در فاصله 20 ساله اي كه از انتشار اين گزارش و تشكيل كميته ملي پيشگيري از كمبود يد در سال 1368 گذشت تنها مردم مناطق محدودي از محله هاي اطراف تهران شامل شهريار و ورامين توانستند از توزيع نمك يُددار و استفاده از آن در نان بهره مند شوند؛ اين برنامه ها هم به دنبال اجراي طرح هاي تحقيقاتي تـوسـط انسـتـيـتـو تحقيقات تغذيه و صنايع غذايي كشور دنبال ميگرديد تا اثربخشي نمك يُددار را تجربه نمايند . در سال 1362 بررسي در شهريار، نشان داد كه 60 درصد ساكنين، مبتلا به گواتر هستند، بر اساس يافته هاي اين تحقيق شيوع گواتر در دختران 81% و پسران 74% بود در بين مبتلايان به گواتر 78% گواتر درجه يك و 12% گواتر درجه دو داشته اند ولي با توجه به اين شيوع بالا نتايج آزمايشگاهي اختلالات عمده اي را در كار غده تيروئيد بيماران نشان نداد . لازم به ذكر است كه در اين منطقه شواهد مستدلي در زمينه كمبود يد در آب آشاميدنــي (97/2 ميكروگرم در ليتر) و آب كشاورزي (66/3 ميكروگرم در ليتر) به دست آمد و آزمايش هاي ادرار نيز كمبود يد دريافتي مردم منطقه را اثبات كرد .


 

 

 در سال 1367 با توجه به ارائه گزارش مستدلي از طرف رياست وقت دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي به وزارت بهداشت، لزوم تشكيل كميته اي براي جمع آوري اطلاعات، تجزيه و تحليل و سياستگذاري در زمينه اقدامات اجرايي مورد بررسي قرار گرفت و نهايتا كميته كنترل و پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يد با شركت متخصصين بهداشتي، غدد و تغذيه در سال 1367 تشكيل گرديد. اين كميته در جلسات متعددي به بحث و تبادل نظر پيرامون وسعت مشكل پرداخت و نهايتا" در سال 1368 اوّلين برنامه پنج ساله پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يد تدوين گرديد و به تدريج اقدامات اجرايي مناسب توسط كميته و مديريت برنامه شكل گرفت و با توجه به همكاري نزديك بين بخشي با ساير وزارتخانه ها و ادارات مرتبط، نمك يُددار به عنوان اوّلين و مهمترين راهكار به سرعت توليد و توزيع شد و همچنين تزريق يد روغني براي كنترل كمبود يد در مناطق هيپراندميك صورت گرفت. پيشينه تاريخي كمبود يد يكي از قديمي ترين منآبع مربوط به گواتر به سال 2698-2838 قبل از ميلاد برميگردد كه مربوط به امپراطوري چين Shen-Nung ميباشد كه در مقاله خود به تاثير گياهان و جلبك هاي دريايي در درمان گواتر اشاره كرده است .

            استفاده از جلبك ها و تيروئيد حيوانات براي درمان گواتر از سال 1552 ميلادي در چين رايج بوده است. توده هاي گردن براي مصريان قديم نيز شناخته شده بود. پزشكان هندي نيز قبل از ميلاد مسيح گواتر را ميشناختند. اوّلين ترسيم گواتر مربوط به كتيبه بودا در Gandhara در پاكستان فعلي است كه مربوط به قرن دوم و سوم ميلادي است. در اين كتيبه انسان هايي كه در حال برهم زدن تفكر بودا هستد با قيافه هاي مخصوص بعضا با گواترهاي بزرگ و حالت هاي احمقانه در چهره ديده ميشوند كه ميتواند سمبلي از تعداد زيادي از افراد كرتن موجود در منطقه مزبور در شمال پاكستان و هند باشد .


 

 

            بقراط در كتآب معروف خود (زمين و آب و هوا) بيماري گواتر و غده تيروئيد را بخوبي شرح ميدهد و عامل آن را مصرف بعضي از انواع آب هاي آشاميدني ميداند. در نقاشي ها و آثار هنري قرون وسطي وجود گواتر، مورد توجه قرار گرفته است. در كتآبي كه در سال 1215 ميلادي در اتريش نوشته شده، تصويري از يك كرتن مبتلا به گواتر حجيم مشاهده ميشود. در  دايره المعارف قرن سيزدهم ميلادي به گواتر و كرتنيسم در دامنه آلپ اشاره شده است.

            واژه كِرتِن در فرانسه قديم بجاي Christian (مسيحي) به كار مي رفت. پناهندگان آريايي كه در پيرنه (رشته كوه هايي كه از درياي مديترانه تا اقيانوس اطلس ادامه دارد و فرانسه را از اسپانيا جدا ميكند) اقامت كرده بودند براي رهايي از شكنجه و آزار به درّه هاي دور دست عزيمت كردند. با توجه به رژيم محدود غذايي، منزوي شدن، ازدواج هاي درون قومي و همچنين كمبود يُد در رژيم غذايي داراي كودكاني با قامت كوتاه و عقب ماندگي هوشي شدند و لذا اوّلين بار اصطلاح كرتن براي اين افراد به كار گرفته شد كه به نظر ميآيد به عنوان اصطلاحي براي تحقير و خوار كردن آنها به كار برده شده است. پاراسلسوس Paracelsos پزشك سوئيسي 1541-1493 اوّلين كسي بود كه رآبطه بين والدين مبتلا به گواتر و كودكان مبتلا به كرتنيسم را خاطر نشان كرد لغت كرتن از سال 1779 در زبان انگليسي ظاهر شده است .


 

 

            مطالعه كتب پزشكي دوران طب اسلامي نشان ميدهد كه پزشكان با گواتر، ميكزودم و كم كاري تيروئيد آشنايي داشته اند ولي متاسفانه اين پزشكان بيماري هاي مزبور را با ساير بيماري ها دسته بندي كرده و گواتر اغلب جزو خنازير و ورم هاي گردن دسته بندي شده و علّت ميكزودم را افزايش بلغم ذكر كرده اند. برخي توصيف هايي كه آبن سينا در كتآب قانون در باره خنازير نموده است به وضوح با لنفادنيت سلي، منطبق نيست، بلكه ارتباط بيشتري با گواتر دارد . در دوره رنسانس شناخت از گواتر  و كرتنيسم جنبه عملي تري به خود گرفت.توصيف Felin Platter در سال 1562 در اين ميان جالب است او مينويسد در برخي دهكده ها كودكان زيادي دچار حماقت مادرزادي هستند و علاوه بر آن گاهي ناهنجاري هاي شكل سر، زبان بزرگ و متورّم، لالي و گلوي مبتلا به گواتر دارند. آنها با قيافه هاي زشت در خيآبان ها مينشينند و به خورشيد مينگرند، عصايي كوچك در بين انگشتان نگاه ميدارند و با دهان باز، بدن خود را به شكل هاي گوناگون حركت ميدهند؛ عآبران از ديدن آنها به خنده يا حيرت دچار ميشوند . در همين دوره تصاوير زيادي از زنان مقدس در ايتاليا با گواتر نقاشي شده است كه نشان ميدهد گواتر علامت بيماري نبوده بلكه عضو لازمي از بدن به حسآب مي آمده است. Wharton انگليسي در سال 1656 مطلب جالبي در مورد گواتر بدين شرح نوشته است: "غده تيروئيد با پر كردن فضاهاي خالي در حنجره و پوشاندن و صاف كردن اجزاء برجسته آن به فربهي و زيبايي گردن كمك ميكند بخصوص در خانم ها گردن را هموارتر و زيباتر ميسازد.

قرن نوزدهم در تاريخچه كمبود يد اهميت شاياني دارد چون در اين قرن يُد كشف شد و علت گواتر و كرتنيسم به يُد نسبت داده شد و روش پيشگيري آن با نمك يُددار شناخته شد. در سال 1813 Courtois كه در پاريس به منظور تامين باروت براي ناپلئون كار ميكرد، يد را كشف كرد. او يد را به طور تصادفي در جلبك هايي كه به عنوان منبع آهك براي ساختن نيترات پتاسيم به كار گرفته بود پيدا كرد . در سال 1848 مناطقي از فرانسه به دستور پادشاه ساردينا از نظر شيوع گواتر مورد بررسي قرار گرفت بر اساس اين تحقيق 370 هزار مورد آبتلا به گواتر در افراد 20 ساله به بالا و 120 هزار كرتن و عقب مانده وجود داشت كل جمعيت فرانسه در آن زمان 36 ميليون نفر بود .

 


 

در سال 1820 Coindet پزشك سوئيسي كاربرد محلول الكلي يُددار را در درمان گواتر توصيه كرد و به طور رسمي آن را به انجمن بيماري هاي سوئيس گزارش داد. او در انتخآب دوز، بسيار دقيق بود و در 150 بيمار هيچ عارضه اي مشاهده نكرد ولي ساير پزشكان از دوزهاي بالاتر استفاده كردند كه موجب هيپرتيروئيديسم و مخالفت و اعتراض بسياري از پزشكان شد. در سال 1846 Prevost با كمك همكار ايتاليايي خود Maffani تئوري نقش كمبود يد در ايجاد گواتر را مطرح كرد. كاربرد نمك يُددار طبيعي اوّلين بار توسط بوسينگا Boussingault در كلمبيا ارائه شد. او مشاهده كرده بود كه مردم براي درمان گواتر از نمك معدن متروكه اي استفاده ميكنند در سال 1825 وي اعلام كرد كه نمك معدن فوق داراي يد است.

اگرچه شناخت علت گواتر و كرتنيسم و آبداع روش هاي پيشگيري در قرن 19 صورت گرفت ولي افتخار كاربرد وسيع روش هاي پيشگيري نصيب دانشمندان قرن بيستم شد.Marine در سال 1915 اعلام كرد كه گواتر آندميك، ساده ترين بيماري شناخته شده و قآبل پيشگيري است. در همان سال Hunziger پيشنهاد كرد كه نمك يُددار در كشور سوئيس به كار رود. بعد از اينكه تحقيقات عرصه هاي موفقيت پيشگيري را اثبات كرد اوّلين تجويز يد در سطح عمومي در سال 1924 در ميشيگان امريكا صورت گرفت و شيوع گواتر از 38 درصد به 9 درصد در سال 1929 و 4/1 درصد در سال 1951 رسيد.

 


 

            همزمان با موفقيت هايي كه در مورد پيشگيري از كمبود يد به دست آمد مطالعه در مورد كار تيروئيد نيز انجام ميشد. كشف هورمون هاي تيروئيد و روش هاي بررسي كار غده، اندازه گيري هورمون ها سبب شد كه راه شناخت پاتوفيزيولوژي كمبود يد هموار شود.

تحقيقات جديد در مورد كمبود يد از سال 1951 در آرژانتين و به همت Stanbury شروع گرديد . در اواخر دهه 50 دكتر Jamieson استفاده از محلول روغني يد را براي پيشگيري پيشنهاد كرد و به دنبال آن تحقيقات وسيعي در دهه 60 در اين كشور صورت گرفت به گونه اي كه نتايج مطلوب آن باعث شد استفاده از يد روغني يا Lipiodol در كنار نمك يُددار كاربردي جهاني پيدا كند .

 


 

فقر يد و اهميت آن

الف) نياز به يد

            يد يكي از عناصر شيميايي است. كلسيم، اكسيژن، ازت و سديم نيز نمونه هاي ديگري از عناصر شيميايي هستند، اما يُد خيلي نادرتر است، انسان براي ساختن هورمون هاي تيروئيد به يُد نياز دارد. هورمون هاي تيروئيد به وسيله غده تيروئيد ساخته ميشوند. تيروئيد غده اي است با ساختماني شبيه پروانه كه در قسمت جلوي گردن قرار گرفته است. تيروئيد از دو لوب تشكيل شده كه در دو طرف ناي قرار گرفته اند، اين دو لوب با پُلي به نام ايستموس با يكديگر ارتباط دارند. هورمون هاي تيروئيد پس از آن كه در تيروئيد ساخته شدند با جريان خون در سراسر بدن حركت كرده و بسياري از فعل و انفعالات شيميايي قسمت هاي مختلف بدن را كنترل مينمايند، اين هورمون ها براي تكامل و عملكرد طبيعي بدن، مغز و دستگاه عصبي، براي حفظ گرماي بدن و انرژي ضروري هستند .

 

تيروئيد، هورمون هاي خود را در خون آزاد ميكند. اين هورمون ها بر واكنش هاي شيميايي ماهيچه ها، كبد، قلب و كليه ها موثر بوده براي تكامل مغز نيز لازم هستند. هورمون هاي تيروئيد بر غده هيپوفيز كه خود هورموني به نام هورمون تحريك كننده تيروئيد يا TSH بيشتري ميسازد اثر ميگذارد. وقتي عيار هورمون هاي تيروئيد در خون سقوط ميكند هيپوفيز، TSH بيشتري ميسازد و به وسيله آن تيروئيد را تحريك ميكند.

 


 

ب) عوارض فقر يد

       وقتي يُد به اندازه كافي به بدن نرسد، تيروئيد نميتواند به اندازه كافي هورمون بسازد. اين كمبود پي آمدهاي بهداشتي مهمي دارد كه مجمـوعه آنها را "اختلالات ناشي از فقر يد يا Iodine Deficiency Disorders و يا به اختصار IDD" مينامند. اين پي آمد ها به شرح زيرند:

 


 

1 ـ گواتر

اصطلاح گواتر به معناي بزرگتر بودن تيروئيد از اندازه عادي آن است. اشخاصي كه دچار فقر يد هستند به گواتر مبتلا ميشوند زيرا نميتوانند به اندازه كافي هورمون تيروئيد بسازند. هيپوفيز غده كنترل كننده كوچكي است كه در مغز قرار دارد و عيار هورمون تيروئيد را در خون ثآبت نگه ميدارد و اين كنترل را به وسيله هورموني كه خود ميسازد و هورمون تحريك كننده تيروئيد  TSH)يا (Thyroid Stimulating Hormone نام دارد، انجام ميدهد.

اين هورمون در مواقع نياز تيروئيد را وادار ميكند تا هورمون بيشتري بسازد. اين افزايش تحريك يك تطآبق عادي است ولي اگر اين تحريك به علت ادامه فقر يد به حالت مزمن درآيد موجب پيدايش گواتر ميشود. در حقيقت گواتر نشانه اي از كوشش جبراني بدن براي مبارزه با فقر يد است. علل ديگري نيز باعث گواتر ميشوند، اما در مناطقي كه فقر يد وجود دارد، پيدايش گواتر بيشتر به علت افزايش هورمون تحريك كننده تيروئيد يا TSH ميباشد.

گاه گواتر با فشاري كه بر راه هاي هوايي وارد ميكند، باعث اختلال تنفسي، ميشود و گاهي در عمل بلع نيز ايجاد اختلال مينمايد. در ساير موارد، گواتر علائم خاصي نداشته و نشانه كمبود يد بوده و ممكن است با تظاهرات جدي تري همراه گردد.

 


 

2 ـ هيپوتيروئيديسم

هيپوتيروئيديسم به مواردي اطلاق ميشود كه بدن، هورمون تيروئيد را به اندازه كافي دريافت نميكند. هيپوتيروئيديسم با پايين بودن عيار هورمون تيروئيد در خون مشخص ميشود. اين اختلال باعث تنبلي، خوآب آلودگي، خشكي پوست، عدم تحمّل سرما و يبوست ميگردد. در اوائل كودكي براي رشد و تكامل مغز و دستگاه عصبي، بدن به هورمون هاي تيروئيد نياز شديدي دارد.

كمبود اين هورمون ها باعث عقب افتادگي ذهني و تاخير رشد كودك ميشود. عقب ماندگي ذهني گاهي خيلي شديد بوده و در پاره اي موارد نيز به اندازه اي خفيف است كه بدون انجام تست هاي اختصاصي قآبل تشخيص نيست، هيپوتيروئيديسم نوزادان مسئله اي بسيار جدي است، زيرا عقب ماندگي ذهني ايجاد شده قآبل اصلاح نبوده و در همه عمر پايدار ميماند.

 


 

3 ـ كرتنيسم

اين اصطلاح به عوارض خيلي شديد هيپوتيروئيديسمي اطلاق ميشود كه در دوره جنيني يا نوزادي اتفاق مي افتد. كرتن ها مبتلا به عقب افتادگي عقلي غير قآبل برگشت هستند و علاوه بر آن علائم ديگري نيز نظير تاخير در رشد دستگاه عضلاني، استخواني و كري و لالي در آنها ديده ميشود. بعضي از كرتن ها گواتر و هيپوتيروئيديسم واضح نيز دارند. در مواردي كه عقب ماندگي هوشي يا تكاملي ناشي از كمبود يد چندان شديد نيست كه براي طبقه بندي در كرتنيسم كافي باشد. در اين موارد بعضي از مولّفين اصطلاح سوب كرتن (Subcretin) را به كار گرفته اند. اصطلاح بهتر ولي طولاني تر (تاخير تكاملي ناشي از كمبود يد) است.


 

 

4 ـ بي كفايتي توليد مثل

            زنان در مناطقي كه كمبود يد شديد است بيشتر دچار سقط و مرده زايي ميگردند، ساير عوارض حاملگي نيز فراوان تر است. سقط هاي مكرر و تلف شدن جنين، باروري يك جمعيت را كاهش داده و سلامتي زنان را به مخاطره مياندازد.

 


 

5 ـ مرگ و مير دوران كودكي

            فقر يد، دشمن جان كودكان است و باعث مرگ آنها ميشود. مقاومت كودكاني كه در مناطق با كمبود يد زندگي ميكنند در برآبر عفونت ها و ساير مسائل تغذيه اي از كودكان مناطقي كه يد كافي دارند كمتر است. براي مثال، هنگامي كه به زنان زئير در زمان بارداري يُد تجويز شد، نوزادان آنها وزن بيشتري نسبت به نوزادان زنان گروه شاهد داشتند و نرخ زنده ماندن آن ها نيز دو برآبر شد. تجربه ديگري در گينه Neopapua نشان داد كودكان و مادراني كه در دوران حاملگي يُد دريافت داشتند تا بيست درصد بيشتر از گروه شاهد تا سن 15 سالگي شانس زنده ماندن داشته اند.

 


 

6 ـ عقب افتادگي اجتماعي، اقتصادي

            فقر يد از دو راه بر توسعه اقتصادي جامعه اثر منفي ميگذارد.

اوّل، به علت كند ذهني و ضعف قواي جسماني، آموزش پذيري مردم منطقه مشكل و بالطبع با تحرّك كمتر بازده كاري آنان نقصان يافته و همچنين تعداد معلولين اين جامعه كه براي انجام كارهاي خود وآبسته و سربار ديگران هستند بيشتر شده و به اين ترتيب بهره مندي جامعه از منآبع كاهش خواهد يافت.


 

 

دوّم، در بسياري از اين نقاط كه كشاورزي مهمترين فعاليت اقتصادي است، حيوانات نيز به دليل فقر يد، همان مشكلات مردم منطقه را دارند، جثه آنها كوچكتر شده، گوشت، تخم مرغ و پشم كمتري توليد ميكنند. تعداد سقط دام ها افزايش يافته و غالبا نازا ميگردند.

            در جدول 1 ـ با مقايسه گروهي از داده ها، نمونه وحشتناكي از عوارض كمبود يد و مثال بارزي از ثمر بخشي اقدامات پيشگيري از آن را ميتوان مشاهده نمود. اين داده ها از روستايي به نام ژيكسيان در استان هي لونگ ژيانگ چين، از دو مطالعه يكي در سال 1978 ديگري 8 سال بعد يعني در سال 1986 متعاقب توزيع يد تكميلي به دست آمده است.

 

بعد از سال 1986

قبل از سال 1978

ويژگي ها

5/4 درصد

80 درصد

شيوع گواتر

مورد جديد مشاهده نشد

11 درصد

شيوع كرتينيسم

سوم

چهاردهم

رتبه تحصيلي دانش آموزان در بين 14 مدرسه شهرستان

2 درصد

50 درصد

مردودي دانش آموزان

180000

19000

ارزش محصولات كشاورزي توليد شده در منطقه (يوآن)

550

43

درآمد سرانه اهالي (يوآن)

 


 

 

ج- توزيع جغرافيايي فقر يد

 

            يد در طبيعت به مقادير نسبتا ثآبتي از آب اقيانوس ها به دست ميآيد اما توزيع آن در پوسته زمين خيلي نامنظم و غير يكنواخت است. سرزمين هاي دور از اقيانوس خيلي بيشتر در معرض كمبود يد قرار دارند. كوه هايي كه از نظر زمين شناسي نسبتا جوان هستند مانند آلپ، هيماليا و آند، شديدترين نوع كمبود يد را نشان ميدهند زيرا يد خاك اين كوه ها در اثر باران و سيل شسته شده است. اما فقر يُد فقط مربوط به كوه هاي مرتفع نيست و در قسمت هاي وسيعي از افريقاي مركزي، آسياي ميانه و اروپا هم ديده ميشود. در جاهايي كه همواره در معرض سيل هستند و در دلتاهاي رودخانه هاي وسيع و پرآبي چون گَنگ، زرد و راين هم كمبود يد وجود دارد. بر اساس گزارش سازمان جهاني بهداشت در سال 2002 ميلادي از 2/2 ميليارد نفري كه در جهان در معرض خطر كمبود يد هستند يك ميليارد نفر به درجاتي از گواتر مبتلا ميباشند، بطور كلي تخمين زده ميشود كه كمبود يد 5/2 ميليونDALYs (سالهاي از دست رفته به دليل ناتواني) به جهان تحميل ميكند بطور تقريب 25 درصد اين بار، در مناطق آفريقايي،17% آن متعلق به منطقه جنوب شرقي آسيا و16% آن مربوط به منطقه مديترانه شرقي است .

            در منطقه خاورميانه 170 ميليون نفر در معرض اختلالات ناشي از كمبود يد (IDD) قرار دارند. 18 كشور در منطقه IDD را بعنوان مشكل بهداشتي كه نيازمند اقدام سريع است شناخته اند، 16 كشور در اين زمينه بخشنامه هايي به مورد اجرا گذارده اند، 17 كشور نيز يُددار كردن همگاني نمك را بعنوان راهكار مبارزه با اختلالات مزبور برگزيده اند. 6 كشور به هدف يُددار كردن همگاني نمك دست يافته اند و فقط 2 كشور اختلالات ناشي از كمبود يد را تحت كنترل درآورده اند .

با توجه به روند رو به گسترش اطلاعات مرتبط با IDD هر روز تعداد بيشتري از كشورهاي منطقه با انجام بررسي به وجود مشكل در كشورهايشان پي مي برند و با به اجرا درآمدن برنامه همگاني كردن مصرف نمك يُددار به موفقيت هاي چشمگيري دست يافتند.

 


 

تظاهرات باليني و آزمايشگاهي اختلال هاي ناشي از كمبود يد

فيزيوپاتولوژي يد

براي ثآبت نگهداشتن غلظت يد در سرم انسان، مكانيسم هاي تنظيمي، نظير آنچه براي كلسيم، سديم و پتاسيم وجود دارد، موجود نيست زيرا از يد فقط براي ساخته شدن هورمون هاي تيروئيد استفاده ميشود و لذا بدن تنها به يك مكانيسم تنظيمي موضعي در تيروئيد بسنده ميكند. هنگامي كه ميزان مصرف روزانه يد از 100 ميكروگرم كمتر شود، مكانيسم تنظيمي درون تيروئيد به شكل زير وارد عمل ميشود:

1 ـ جذب يد به درون تيروئيد را افزايش ميدهد؛

2 ـ توليد T3 را نسبت به T4 افزايش ميدهد، زيرا T3 يك مولكول يد از T4 كمتر دارد ولي اثر هورموني آن، سه تا چهار برآبر T4 است؛

3 ـ تيروئيد به اثر TSH حساسيت بيشتري پيدا كرده، لذا با هيپرتروفي و بزرگ شدن سعي ميكند يد بيشتري جذب كند و آن را  به روش بهتري مصرف نمايد. بديهي است افزايش TSH باعث ميشود كه توليد T3 نسبت به T4 نيز بيشتر شود.

 

 


 

ارتباط اندازه و كار غده تيروئيد و شدت كمبود يد مصرفي

تغييراتي كه در اندازه و كار غده تيروئيد به وجود ميآيد با شدت كمبود يد مصرفي متناسب است. اين تغييرات را ميتوان به صورت زير خلاصه كرد:

الف) در صورتي كه كمبود يد، خفيف باشد، فقط اندازه تيروئيد بزرگ ميشود. به نظر ميرسد كه اندازه گواتر علاوه بر ميزان كمبود يد به تفاوت هاي فردي كه امكان دارد جنبه هاي ژنتيكي نيز داشته باشد، بستگي دارد؛

ب) با كاهش بيشتر در يُد مصرفي، تيروئيد به تدريج سنتزT4  را كمتر و T3 را بيشتر ميكند. اين امر سبب بروز تغييراتي در سطح سرمي اين هورمون ها ميشود كه آبتدا در حد طبيعي هستند و با تشديد كمبود يد، ميزان T3 از حد طبيعي نيز تجاوز كرده، به بيش از 200 نانوگرم در دسي ليتر ميرسد؛

ج) اگر ميزان يد مصرفي از 25 ميكروگرم در روز كمتر شود، T4 سرم از حد طبيعي پايين تر آمده و TSH بتدريج افزايش مييآبد. هر چه كمتر مصرف شود ميزان افزايش TSH بيشتر ميشود ولي ممكن است غلظت T3 سرم طبيعي و يا حتي بيشتر از حد طبيعي باشد؛

د) در مواردي كه كمبود يد بسيار شديد و به مدت طولاني ادامه داشته باشد، توليد T3 و T4، هر دو كاهش يافته و TSH افزايش قآبل توجهي پيدا ميكند، در بسياري از موارد، امكان دارد تيروئيد كوچك (آتروفي) گردد و همراه با از بين رفتن بافت فعّال تيروئيد نارسايي كامل عارض شود.

            جدول 2، اختلال هاي ناشي از كمبود يد در مراحل مختلف زندگي را نشان ميدهد (24). شديدترين عوارض در دوران جنيني رخ ميدهد كه به دليل فقر شديد يد در دوران بارداري است. وقتي يد كافي به جنين نرسد ممكن است توليد هورمون هاي تيروئيد با كاهش همراه شود. سلول هاي عصبي مغز بخصوص در ماه هاي سوم تا پنجم زندگي درون رحمي براي رشد و نمو طبيعي نياز فراوان به هورمون تيروكسين دارند. عدم وجود مقادير كافي تيروكسين سبب اختلال در رشد ياخته هاي مغزي و در نتيجه عوارض شديد عصبي ـ ذهني ميشود كه پس از تولّد ظاهر شده و متاسفانه با وجود تجويز هورمون هاي تيروئيد پس از تولّد، اين نارسايي ها برطرف نميشوند .


 

 

 

جدول 2 ـ اختلال هاي ناشي از كمبود يد در مراحل مختلف زندگي

 

عوارض و اختلالها

مرحله كمبود

سقط؛ تولد جنين مرده؛ ناهنجاري هاي مادرزادي؛ افزايش مرگ و مير نوزادان؛ اختلال هاي حركتي، رواني و ذهني؛ كمكاري تيروئيد؛ كرتنيسم عصبي و ميكزدمي؛ دي پِلِژي اسپاستيك؛ عقب ماندگي رواني و ذهني

دوران جنيني

گواتر، كمكاري تيروئيد، عقب افتادگي رشد رواني و جسمي

دوران كودكي و نوجواني

گواتر، كمكاري تيروئيد، اختلال در اعمال رواني

بالغين

 


 

 

 

گواتر آندميك

            گواتر، شايعترين عارضه ناشي از كمبود يُد است. در مناطقي كه خاك و در نتيجه محصولات زراعي، دچار فقر يُد هستند كمبود يُد در انسان و حيوان رخ ميدهد. گواتر در يك منطقه بارزترين نشانه كمبود يُد است كه از سنين كودكي ظاهر ميشود و با افزايش سن، بزرگتر شده و پس از بيست سالگي معمولا به صورت گواترهاي گره دار در ميآيد. در سنين پايين شيوع در دختران و پسران يكسان است ولي پس از بلوغ، شيوع در پسران كاهش مييآبد. گاهي در مناطق كمبود يُد زنان تا 6 برآبر بيشتر در معرض عوارض قرار ميگيرند.  در بيشتر كساني كه در مناطق كمبود يُد زندگي ميكنند تنها عارضه اي كه ديده ميشود يك گواتر درستكار (Euthyroid) است كه ترشح هورمون هاي تيروئيد و TSH و غلظت آن ها در سرم طبيعي ميمانند. اگر در منطقه اي شيوع گواتر به بيش از 10 درصد برسد منطقه آندميك و چنانچه بيش از 40 درصد پسران و متجاوز از 50 درصد دختران مبتلا به گواتر باشند منطقه را هيپرآندميك ميگويند. معاينه باليني تيروئيد در تشخيص گواتر حائز اهميت فراوان است و بايد با دقت و مهارت كامل انجام شود .

 


 

آزمايش لمس گواتر يا معاينه باليني

بيمار بايد در محلي با نور كافي، در حالي كه گردن را راست و كمي متمايل به سمت عقب نگهداشته است مورد معاينه قرار گيرد. ناحيه تيروئيد بايد از هر دو زاويه جلو و پهلوي گردن مشاهده شود و به وجود هر برآمدگي، جوشگاه (اسكار) جراحي، بزرگ شدن سياهرگ ها، قرمزي يا چسبندگي و تغييرات در پوست ناحيه تيروئيد توجه شود. پس از مشاهده اوّليه از بيمار ميخواهيم كه جرعه اي آب بنوشد و يا عمل بلع را انجام دهد. با اين عمل، برآمدگي ناحيه تيروئيد جا به جا ميشود زيرا پرده جلوي حنجره، غدد تيروئيد را هم در برميگيرد و با عمل بلع، برآمدگي مربوط به تيروئيد تغيير مكان ميدهد .

 

براي لمس تيروئيد دانستن وضعيت تشريحي ناحيه پايين گردن لازم است. براي انجام اين عمل آبتدا غضروف حلقه اي شكل (غضروف كريكوئيد) لمس ميشود چون اين غضروف براي تعيين محل تيروئيد نشانه خوبي است. لبه تحتاني غضروف حلقه اي، كمي بالاتر از تنگه يا رآبط دو قطعه تيروئيد قرار گرفته است.

 

            لمس تيروئيد ممكن است از جلو يا عقب صورت گيرد. براي لمس بهتر تيروئيد لازم است كه معاينه كننده در پشت بيمار كه نشسته است، قرار گيرد و با نوك انگشتان هر دو دست از دو طرف گردن به معاينه تيروئيد بپردازد . در صورتي كه معاينه از جلوي گردن انجام شود بايد انگشتان يك دست پشت ماهيچه "جناغي- چنبري – پستاني" قرار گيرد و با نوك انگشتان دست ديگر و يا انگشت شست دست ديگر لوب مربوط به آن طرف لمس شود. براي لمس طرف مقآبل، اين عمل با تغيير دستها صورت ميگيرد .

 

معاينه تيروئيد از طريق لمس روش ساده و سريعي است وليكن احتمال خطا در تشخيص درجات گواتر در اين روش وجود دارد. بنآبراين معاينه كنندگان بايد آموزش و مهارت لازم را پيدا كنند و تحت نظر افراد با تجربه ديگر براي دستيآبي به نتيجه هاي يكنواخت سرپرستي شوند. استفاده از سونوگرافي روش دقيقتري است كه امروزه در بعضي از نقاط دنيا انجام ميشود ولي همه جا در دسترس نيست و از هزينه بالايي برخوردار است.


 

 

طبقه بندي درجه هاي گواتر

قبل از سال 1990 استفاده از طبقه بندي جدول 3 براي تشخيص درجات گواتر از جانب سازمان جهاني بهداشت و ICCIDD توصيه ميشد.

 

جدول 3 ـ طبقه بندي 5 مرحله اي كلاسيك گواتر (قديمي)

 

شرح

درجه

گواتر وجود ندارد.

0

غده تيروئيد بزرگتر از بند دوم شست است ولي ديده نميشود.

1a

غده تيروئيد، هنگامي كه فرد سرش را عقب مي برد قآبل مشاهده است.

1b

غده تيروئيد هنگامي كه سر در وضعيت عادي است از نزديك قآبل رويت است

2

غده تيروئيد از فاصله بيشتر از 6 متر ديده ميشود

3

 

            بعضي تمايز درجه هاي 1a و 1b را لازم ندانسته، مجموع آنها را گواتر درجه 1 نام نهاده اند. ولي بعدها در جلسه مشورتي كه توسط سازمان جهاني بهداشت در سال 1992 تشكيل گرديد، توافق شد در عين اينكه طبقه بندي 5 مرحله اي كلاسيك گواتر معتبر باشد، طبقه بندي ساده تري با 3 درجه بشرح زير (جدول 4) كه خيلي ساده تر و براي استفاده در عرصه عمليات (فيلد) عملي خواهد بود، مورد استفاده قرار گيرد.

 


 

جدول 4 ـ طبقه بندي جديد گواتر

 

شرح

درجه

گواتر غير قآبل لمس و غير قآبل رويت است

درجه صفر

توده اي در جلوي گردن، قآبل لمس است اما در وضعيت طبيعي گردن ديده نميشود، اگر سر به طرف بالا گرفته شود با انجام عمل بلع توده قآبل رويت است و حركت ميكند

درجه 1

توده قآبل رويت در جلوي گردن است كه در وضعيت طبيعي گردن نيز ديده ميشود و نمايانگر بزرگي تيروئيد است و در هنگام لمس احساس ميشود

درجه 2

 


 

 

 

تشخيص كمبود يُد

احتمال وجود اختلالات ناشي از كمبود يُد را ميتوان با در نظر گرفتن چند عامل حدس زد

·        موقعيت جغرافيايي : شيوع در نقاط كوهستاني و اطراف رودخانه ها، بخصوص در نواحي دور از دريا و مرتفع

·        گزارش وجود گواتر چه بصورت اتفاقي و چه از طريق شبكه هاي بهداشتي درماني

·        آمار بالاي عقب ماندگي ذهني يا بطور اخص وجود كرتنيسم

·        درصد بالاي سوء تغذيه پروتئين، انرژي در كودكان

·        عقب ماندگي يا توسعه نيافتگي اقتصادي يا اجتماعي

·        اخلال در برنامه پيشگيري و كنترل اختلالات ناشي از كمبود يُد در منطقه اي كه قبلا“ چنين برنامه اي وجود داشته است.

            براي تشخيص اختلالات ناشي از كمبود يُد بايد از روش هايي استفاده كرد كه از نظر مردم قآبل قبول بوده، انجام پذير باشد و هزينه بري زياد نداشته باشد .

 

 

براي اينكه شيوع گواتر را در منطقه اي مشخص كنيم بايد بهترين گروه را براي انجام معاينه باليني انتخآب كنيم اين گروه بايد

·        براحتي در دسترس باشند

·        نماينده عامه مردم تلقي شوند

·        بتوان ساير مطالعات ريزمغذي ها و مسائل بهداشتي را در همان گروه انجام داد.

            با توجه به اين خصوصيات، كودكان سنين مدرسه بهترين گروه خواهند بود. چون در مدارس به همه آنها دسترسي داريم و وضع آنها نشان دهنده وضعيت موجود جامعه از نظر يُد دريافتي است. تنها اشكال اين گروه در بعضي از جوامع ممكن است عدم حضور همه دانش آموزان در مدرسه باشد كه البته از اهميت برخوردار است. بايد توجه داشت اگر كمبود يُد در منطقه شديد باشد كودكان مشكل دار به دليل ناتواني ذهني به مدرسه فرستاده نميشوند .


 

 

 

يافته هاي آزمايشگاهي

اندازه گيري يُد ادرار

 

اندازه گيري يُد ادرار يكي از شاخص هاي مهم شناخت مناطق كمبود يُد است، ميانه مناسب يُد دفعي ادرار مردم منطقه نشان دهنده كفايت دريافت يُد ميباشد. در حقيقت ميزان يُد مصرفي تقريبا معادل يُد دفع شده ميباشد. البته بايد توجه داشت ميزان يُد ادرار يك فرد در روز بستگي به عوامل متعدد نظير رژيم غذايي، ميزان مصرف غذا، مصرف آب و مايعات دارد و نميتواند به تنهايي شاخص مناسبي براي حصول اطمينان از دريافت يُد كافي در يك فرد باشد. خصوصا اينكه اين ميزان در روزهاي مختلف نيز متفاوت است. به همين دليل ميانه يُد ادرار در جمعيت يك منطقه جغرافيايي ميتواند نشان دهنده ميزان يُد دريافتي مردم همان منطقه باشد. در حقيقت ميانه يُد ادرار يك شاخص اپيدميولوژيك مناسب دريافت يُد است و قضاوت فردي براساس آن جايز نيست.

 

با توجه به اينكه دسترسي به دانش آموزان مدارس در يك منطقه به راحتي ميسر است براي تعيين يُد ادرار دانش آموزان مدارس را انتخآب ميكنند چون امكان نمونه برداري ادرار در مدارس سريعتر انجام ميگيرد و دانش آموزان يك منطقه نماينده مردم همان منطقه هستند .


 

 

اندازه گيري هورمون ها

 

به طور معمول از اندازه گيري هورموني براي مطالعات اپيدميولوژي استفاده نميشود. با اين وجود، در مناطقي كه دچار كمبود متوسط يا شديد يُد هستند ميتوان با اندازه گيري T4 و TSH موارد آبتلا به كمكاري تيروئيد را مشخص كرد. تغييرات هورموني در مراحل مختلف كمبود يُد را ميتوان به صورت زير خلاصه كرد:

 

·        در موارد خفيف كمبود يُد، غلظت هورمون هاي T4، T3 و TSH در سرم طبيعي هستند

·        در موارد متوسط كمبود يُد، غلظت هورمون هاي T4 و TSH در حد طبيعي هستند.

 

با اين وجود اگر نتايج اين آزمايش ها بطور گروهي با آزمايش هاي كساني كه در مناطق با يُد كافي زندگي ميكنند مقايسه شوند، ممكن است كاهش مختصر T4 و افزايش ناچيز TSH از نظر آماري با اهميت باشد. در اين گونه موارد معمولا T3 سرم مقدار بالاتر از حد طبيعي را نشان ميدهد و در تعدادي از افرادي كه در اين مناطق زندگي ميكنند، بدون آنكه پركاري تيروئيد وجود داشته باشد، T3 سرم بالاتر از حد طبيعي است. همچنين تيروگلوبولين سرم در اين موارد، افزايش نشان ميدهد و فزوني TSH پس از تزريق TRH بيش از مقدار عادي است زيرا به علت كاهش مختصر T4، هيپوفيز به تحريك  TRH بيشتر جواب ميدهد. در موارد كمبود شديد، غلظت T4 كاهش و TSH افزايش مييآبد. امكان دارد غلظت T3 طبيعي و يا در مواردي كه خيلي شديد است پايين تر از حد طبيعي باشد .


 

 

تعيين شدت اختلالات ناشي از كمبود يُد

 

            اطلاعات حاصل از بررسي شيوع گواتر و ميزان هاي يُد ادراري معيارهاي مناسبي جهت بررسي شدت IDD و به تبع آن استفاده از راهكارهاي موثر در اصلاح اين اختلالات است. بطور كلي بالا بودن ميزان شيوع گواتر و پايين بودن متوسط يُد ادراري غالبا  نمايانگر IDD شديد است.

            بر اساس اطلاعات حاصل از دو شاخص شيوع گواتر و ميزان يُد ادراري شدت اختلالات ناشي از كمبود يُد توسط سازمان جهاني بهداشت به سه دسته به شرح جدول 5 تقسيم ميشود .

 


 

جدول 5 ـ شدت اختلالات ناشي از كمبود يُد

 

نياز به مداخله

متوسط يُد ادراري

شيوع گواتر

كرتنيسم

هيپوتيروئيدي

گواتر

مرحله

مهم

9/9-5 ميكروگرم در دسي ليتر

20-5 درصد

-

-

=

خفيف I

سريع

9/4-2 ميكروگرم در دسي ليتر

30-20 درصد

-

=

= =

متوسط II

فوري

كمتر از 2 ميكرو گرم در دسي ليتر

30 > درصد

= =

= = =

= = =

شديد III

اختصارات :  -  وجود ندارد =   وجود دارد  = = =   شديدا“ وجود دارد

 

 

در مرحله اوّل كمبود يُد وجود دارد اما همراه با علائم كم كاري تيروئيد و كرتنيسم نيست. شكي نيست كه بايد اين اختلالات در مرحله اوّل جدي گرفته شوند اما اگر اولويت هاي بهداشتي مهمتري در منطقه موجود باشد ميتوان آن را به تعويق انداخت. در مرحله دوّم متوسط يُد ادراري پايين تر، شيوع گواتر بيشتر و اندازه آن بزرگتر و مواردي از كم كاري تيروئيد ديده ميشود اما كرتنيسم موجود نيست. در اين مرحله بايد سريعا مداخله اي در زمينه اصلاح اختلالات انجام شود. در مرحله سوم ميزان متوسط يُد ادراري پايين، گواتر ها از مرحله دوم بزرگتر و شايعترند، كم كاري تيروئيد و كرتنيسم هم ديده ميشود. اصلاح كمبود يُد در اين مرحله يك اورژانس بهداشتي است، چون كودكان اين مناطق در معرض خطر بيشتري براي عقب ماندگي هاي ذهني و جسمي دائمي قرار دارند.


 

 

روش هاي پيشگيري از كمبود يُد

منآبع غذايي يُد

 

ميزان يُد موجود در مواد غذايي معمولا كم است. بيشترين ميزان يُد در ماهي و به ميزان كمتر در شير، تخم مرغ و گوشت وجود دارد. ميزان يُد در ميوه ها و سبزي ها بسيار پايين است. بعلاوه ميزان يُد موجود در آن ها نيز بسته به محل، فصل و روش پخت، فرق ميكند. ميزان يُد آب آشاميدني نيز نميتواند تامين كننده يُد مورد نياز روزانه بدن باشد. بعلاوه، در مناطقي كه ميزان يُد در آب و خاك كم است محصولات غذايي حيواني و گياهي يُد كافي ندارند. بدليل ميزان يُد پايين موجود در مواد غذايي در مقايسه با ميزان يُد مورد نياز روزانه بدن بايد از روش هاي ديگري براي تامين يُد مورد نياز روزانه استفاده كرد.


 

 

روش هاي يُد رساني

معمولا از چند روش براي رساندن يُد به بدن استفاده ميشود:

1 ـ مكمل ياري: استفاده از قرصهاي يُدات پتاسيم، محلول لوگل، روغن يُده (تزريقي يا خوراكي)

2 ـ غني سازي: افزودن يُد به نان، نمك، شير، آب، غذاي كودك

3 ـ تغيير در عادات غذايي: مصرف بيشتر غذاهاي دريايي، جلبك ها و مصرف كمتر مواد گواترزا

4 ـ فعاليت هاي بهداشت عمومي: افزايش دسترسي به مراقبت هاي بهداشتي اوّليه.

بجز روش هاي فوق ميتوان از كودهاي شيميايي حاوي يُد و غذاي دامي يُد دار نيز بعنوان روشي براي تامين يُد مورد نياز انسان استفاده كرد. البته هر يك از روش ها محاسن و معايب خاصي دارند.

 


 

استفاده از نمك يُددار در جهان

اكنون رايجترين روش در سراسر دنيا براي تامين يُد مورد نياز بدن استفاده از نمك يُددار است. كشورهاي زيادي در دهه هاي گذشته با تدوين قوانيني فروش و توزيع نمك غير يُددار را در مناطق خاص يا كل كشورشان ممنوع كرده اند كه در اين زمينه ميتوان به سوئيس، كانادا، اتريش و برزيل اشاره كرد كه به ترتيب در سالهاي 1924، 1949، 1963، 1957 قانونگذاري داشته اند. تجربه ساير كشورهاي دنيا نشان ميداد كه كشورهاي اروپايي، امريكا، استراليا و تعداد زيادي از كشورهاي ديگر در سال هاي 1920 به بعد يُد را به نمك طعام افزوده اند و تجربه موفقي در كاهش شيوع گواتر داشته اند. ضمن اينكه گزارشي دال بر عوارض ناشي از مصرف نمك يُددار ارائه نشده است و حتي بعضي از كشورها مصرف نمك يُددار را اجباري كرده اند .


 

 

چرا نمك يُددار ميشود؟

 

به دلايل زير نمك بعنوان بهترين حامل براي يُد انتخآب شده است :

1)      ميزان مصرف روزانه نمك معمولا“ ثآبت است

2)      مصرف نمك وآبسته به وضعيت اقتصادي خانوار نيست

3)      نظارت و پايش مصرف آن به راحتي قآبل انجام است

4)      افزودن يُد به نمك تاثيري بر بو، رنگ يا مزه نمك ندارد

5)      افزودن يُد به نمك اثر سوء بر مصرف كننده نميگذارد

6)      هزينه هاي افزودن يُد به نمك بسيار ناچيز است

7)      روش مطمئن و ايمني است

8)      اثرات مثبت اين روش در كشورهاي ديگر ديده شده است.

يُددار نمودن نمك قديميترين، مناسبترين و كم خرجترين روش كنترل كمبود يُد است، ولي اجراي آن به هيچ وجه ساده نيست و با مشكلات زيادي همراه است. تجربه ناموفق هندوستان  و برخي از كشورهاي جنوب شرقي آسيا  بسيار آموزنده هستند. مهمترين نكاتي كه در اين تجربه ها به دست آمده، به شرح زير است:

 

الف) ميزان يُد در نمك يُددار با گذشت زمان، بويژه در شرايطي كه انتقال و توزيع آن مناسب نباشد، كاهش مييآبد، خصوصا اگر نمك مرطوب غير تصفيه باشد و با يُدور پتاسيم يُده شده باشد؛

ب) وجود نمك هاي غير يُددار در جامعه، بخصوص اگر از نمك يُددار، ارزانتر باشد مانع از مصرف نمك يُددار ميشود

ج) علاقه افراد به استفاده از نمك سنگي يا ساير نمك ها به جاي نمكي كه در كارخانه تهيه ميشود ممكن است مشكلاتي به وجود آورد

د) توليد كنندگان نمك معمولي (غير يُددار) ممكن است شايعاتي را در مورد نمك يُددار رواج دهند

هـ) ممكن است فروشندگان كلي و جزئي نمك به دليل سود بيشتر در عرضه نمك غير يُددار از توزيع و فروش نمك يُددار خودداري كنند

و) عدم آگاهي پزشكان و كاركنان بهداشتي از فوايد برنامه و تاكيد آنها بر عوارض ناچيزي كه ممكن است بروز كند، از مشكلات عمده ميباشد.

 


محلول روغني يُد

اين محلول از مدت ها قبل به صورت تزريق درون عضلاني در بسياري از ممالك مانند چين، گينه جديد، نپال، اكوادور، اندونزي و زئير مورد استفاده قرار گرفته است. هر تزريق براي سه تا پنج سال يُد بدن را به ميزان كافي تامين ميكند. اخيرا از كپسول هاي خوراكي كه براي يك سال موثر هستند، استفاده ميشود. مشكلات اين روش عبارتند از:

الف) پرخرجتر است

ب) شركت هاي محدودي آن را توليد ميكند و ممكن است خريد آن مشكل باشد

ج) در مبتلايان به گواتر چندگرهي در سنين بالا ممكن است سبب بروز پركاري تيروئيد شود

بيشتر صاحبنظران معتقدند كه روش اصلي پيشگيري IDD توزيع نمك يُددار است ولي استفاده از تزريق محلول روغني يُد را در فاصله اي كه نمك يُددار تهيه و با وضع قوانين لازم به طريق صحيح توزيع شود (كه معمولا چند سال طول ميكشد) مفيد ميدانند. همچنين در مناطقي كه امكان دسترسي به آنها كم است و جاده و امكانات مناسب وجود ندارد، تزريق محلول روغني بسيار مناسب است. در برنامه كشوري استفاده از محلول هاي روغني يُددار براي مناطق هيپرآندميك بخصوص براي گروه هايي كه در معرض خطر هستند مانند دختراني كه به سن ازدواج رسيده اند و دانش آموزان مدارس، توصيه شده است. تزريق يك ميلي ليتر محلول روغني يُددار به افراد يك تا 40 ساله و 5/0 ميلي ليتر به كودكان زير يك سال نياز يُد را به مدت 3 تا 5 سال تامين ميكند. بعلاوه، اين محلول ها در پيشگيري اختلال هاي ناشي از كمبود يُد، موثر بودن در درمان كمكاري تيروئيد ناشي از كمبود يُد در كشور ما  و ساير نقاط جهان   مشخص شده است.


 

برنامه پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يُد در ايران

در سال 1367 با توجه به ارائه گزارش مستدلي از طرف رياست وقت دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي به وزارت بهداشت، لزوم تشكيل كميته اي براي جمع آوري اطلاعات، تجزيه و تحليل و سياستگذاري در زمينه اقدامات اجرايي، مورد بررسي قرار گرفت و نهايتا كميته كنترل و پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يُد با شركت متخصصين بهداشتي، غدد و تغذيه در معاونت بهداشتي وقت وزارت بهداشت در سال 1367 تشكيل گرديد. اين كميته در جلسات متعددي به بحث و تبادل نظر پيرامون وسعت مشكل پرداخت و نهايتا در سال 1368 اوّلين برنامه پنج ساله پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يُد تدوين گرديد و به تدريج اقدامات اجرايي مناسب توسط كميته و مديريت برنامه شكل گرفت و با توجه به همكاري نزديك بين بخشي با ساير وزارتخانه ها و ادارات مرتبط، نمك يُددار به عنوان اوّلين و مهمترين راهكار به سرعت توليد و توزيع شد و همچنين تزريق يُد روغني براي كنترل كمبود يُد در مناطق هيپراندميك صورت گرفت.


 

 با توجه به وجود متوليان زياد در عرصه توليد نمك، مجوز، كيفيت، توزيع و نيازهاي حمايتي متفاوت كه به آن اشاره شده است. از آبتدا همكاري هاي بين بخشي بصورت منسجم و قوي در دستور كار مدير منتخب اين برنامه قرار گرفت و شِماي مطلوب سازماني  براي اين اقدامات در نظر گرفته شد. كميته كشوري،كميته علمي و برنامه ريزي، كميته هاي استاني و كميته هاي فرعي توليد و توزيع، تحقيقات و آموزش تشكيل گرديد و براي هر كدام از كميته هاي  فوق شرح وظايف مشخص تعيين گرديد. با گذشت زمان و آغاز فعاليت اداره تغذيه معاونت بهداشتي كه بعدها به دفتر بهبود تغذيه جامعه تغيير نام داد فعاليت هاي مدير برنامه به اين دفتر تفويض شد. در حال حاضر بيش از ده سال از آغاز برنامه گذشته است و تاكنون 3 برنامه 5 ساله تدوين شده و اقدامات اجرايي با توجه به راهكارها و فعاليت هاي پيش بيني شده در دستور كار قرار گرفته است.

در سال 1373 با مطرح شدن برنامه USI توليد و توزيع نمك غير يُددار در سطح فروشگاه ها و مغازه ها ممنوع شد و همراه با اين سياستگذاري در سه سال متوالي برنامه آموزشي IDD همزمان با روزهاي بسيج ريشه كني فلج اطفال با ارائه يك بسته كوچك نمك يُددار رايگان به كليه خانوارهاي شهري و روستايي كشور صورت گرفت كه موجب استقبال همگاني مردم در مصرف نمك يُددار گرديد. بطوري كه در سال 1375 كشورمان با كسب 2 معيار مهم:

1 ـ پوشش مصرف نمك يُددار به بيش از 90%

2 ـ بالا بودن ميانه يُد ادرار دانش آموزان 10-8 ساله به بيش از 10 ميكروگرم در دسي ليتر به عنوان كشور عاري از اختلالات ناشي از كمبود يُد در منطقه شناخته شد.

        طبق آخرين بررسي كشوري انجام يافته در سال 1379، 95% خانوارهاي شهري و 92% خانوارهاي روستايي از نمك يُددار استفاده ميكنند (26) و تاكنون 125 واحد توليد كننده نمك يُددار در كشور تاسيس و راه اندازي گرديده است كه از اين تعداد 15 واحد توليد كننده مجهز به سيستم تصفيه يا شستشوي نمك شده اند. گفتني است كه نمونه هاي مختلف نمك هاي معدن و درياچه اي ايران كه در نقاط مختلف مورد آزمايش قرار گرفته اند حاوي يُد نبوده، از نظر پيشگيري ارزشي ندارند، بنآبراين استفاده از نام نمك دريا و نام هاي مشآبه آن، هدف هاي سودجويانه اي را دنبال ميكند. علاوه براين، نمك هاي دريايي حاوي املاح فلزات سنگين و ناخالصي هايي هستند و اين مسئله، بويژه در مناطقي كه فاضلآب كارخانه ها به درياچه ها ريخته ميشود، ديده شده است. كارشناسان كميته IDD با توجه به برنامه هــاي غذايي موجود در كشور ميزان 40 گامــا يُد در يك گرم نمك (PPM 40) را تاييد كرده اند كه مجوز آن از طرف اداره كل نظارت بر مواد غذايي و موسسه استاندارد و تحقيقات صنعتي ايران صادر شده است.

ميزان يُد نمك به نحوي تنظيم شده است كه اگر شخص آن را بجاي نمك معمولي استفاده كند بين 100 تا 300 ميكروگرم يُد در روز دريافت ميكند. نمك يُددار در همه سنين استفاده ميشود و هيچ منعي براي استفاده آن در دوران بارداري وجود ندارد. استفاده از نمك يُددار از بروز گواتر پيشگيري ميكند و احتمالا رشد بسياري از گواترهاي كوچك را دچار وقفه ميسازد؛ با اين وجود تاثيري در كاهش اندازه گواترهاي بزرگتر (آنها كه بدون عقب بردن سر، از نزديك يا دور ديده ميشوند) نميگذارد. اثر آن در افزايش موارد پركاري تيروئيد جزئي و مورد سئوال است و در مقآبل فوايد مصرف نمك يُددار قآبل چشمپوشي است. 


 

اقدامات موثر براي حذف IDD در ايران در يك نگاه كلي

سال 1367

·        دريافت گزارش دال بر شيوع گواتر در كشور


 

سال 1368

·        ارزيآبي سريع مشكل و طراحي نقشه جغرافيايي IDD در كشور

·        تشكيل اوّلين كميته كشوري مبارزه با اختلالات ناشي از كمبود يُد

·        انتخآب مدير برنامه كشوري كنترل و پيشگيري از كمبود يُد به منظور هدايت و رهبري برنامه

·        تدوين اوّلين برنامه كشوري پيشگيري و كنترل اختلالات ناشي از كمبود يُد با دو استراتژي عمده توليد و توزيع نمك يُددار و تزريق روغن يُده در مناطق هيپرآندميك

·        طراحي و ساخت اوّلين دستگاه اسپري براي توليد نمك يُددار در كشور

·        شناسايي واحدهاي توليد كننده نمك و جمع آوري اطلاعات در مورد آنان

·        كسب مشاركت بيشتر توليد كنندگان نمك يُددار در برنامه IDD

·        جلب حمايت سياستگذاران و كسب همكاري هاي بين بخشي از طريق فراهم آوردن اطلاعات با به نمايش گذاشتن فيلم و عكس از وضعيت اختلالات ناشي از كمبود يُد در كشور

·        ارائه پروانه بهداشتي به واحدهاي توليد كننده نمك يُددار

·        تشكيل كميته هاي استاني IDD در كشور.


 

سالهاي 1373-1370

·        توليد يك سوم نياز كشور به نمك يُددار

·        تشكيل اوّلين جلسه كميته كشوري IDD با شركت وزراي ذيربط

·        ادغام برنامهIDD در شبكه هاي بهداشتي درماني كشور در 8 استان هيپرآندميك كشور به منظور اجراي برنامه هاي كنترل IDD و ترويج مصرف نمك يُددار از طريق شبكه هاي بهداشتي درماني كشور

·        تاسيس و راه اندازي بيش از 10 واحد توليد كننده نمك يُددار در كشور

·        تزريق آمپول يُد روغني به ساكنين مناطق هيپرآندميك

·        تهيه فيلم هاي آموزشي براي پزشكان، پيراپزشكان، كاركنان بهداشتي، رآبطين، بهورزان و مردم

·        استفاده مناسب از رسانه هاي گروهي به منظور آموزش مردم

·        انتشار مقالات علمي،ترجمه و تاليف كتب مرتبط با IDD

·        اجراي بررسي در خصوص شيوع گواتر در دانش آموزان 18-6 ساله مناطق شهري در سال 1373جهت مقايسه با بررسي سال 1368

·        تشكيل گروه بازرسان ويژه وزراء شامل نمايندگاني از وزارتخانه هاي بهداشت، صنايع، معادن و نماينده توليد كنندگان نمك يُددار براي نظارت بر امر توليد نمك هاي يُددار از معدن تا مراكز فروش

·        بررسي ميزان آگاهي خانواده ها و چگونگي استفاده از نمك يُددار در مناطق شهري و روستايي كشور

·        اهداي دو خط توليد نمك يُددار به كشورهاي سوريه و يمن

·        تشكيل شركت تعاوني توليد كنندگان نمك يُددار

·        طراحي و اجراي كنترل و پايش مرتب نمك هاي يُددار در كشور توسط دستگاه هاي ذيربط.


 

سال 1374

·        حمايت از صنعت تصفيه و شستشوي نمك يُددار در كشور

·        تاسيس 2 واحد توليد كننده نمك تصفيه شده يُددار در دو استان فارس و سمنان

·        برگزاري مسآبقه سراسري براي بهورزان در فصل نامه بهورز

·        اجراي بسيج آموزشي IDD در روزهاي ايمن سازي فلج اطفال با ارائه بسته هاي كوچك نمك يُددار به خانواده ها

·        تدوين دومين برنامه كشوري پيشگيري و كنترل IDD

·        ادغام برنامه IDD در شبكه هاي بهداشتي درماني ساير استان هاي كشور

·        در دستور كار قرار گرفتن همگاني كردن مصرف نمك يُددار در كشور (USI) و تهيه مجموعه اي تحت عنوان “سياستگذاري دستيآبي به هدف يُددار كردن كليه نمك هاي خوراكي و مصرفي خانوارها تا پايان سال 1374“

·        اجراي بررسي در مورد پوشش استفاده از نمك يُددار در مناطق شهري و روستايي كشور

·        فراخوان توليد كنندگان نمك يُددار كشور در تهران به منظور كسب همكاري و ارائه راه حل براي مشكلات.

 


سالهاي 1379-1375

·        پايش و كنترل نمك هاي يُددار در سه سطح توليد، توزيع و خانوار با ارائه دستورالعمل هاي مشترك و طراحي يك نرم افزار كامپيوتري براي پايش ميزان يُد در نمك هاي يُددار در سطح كشور و ارائه فيدبك به استان ها هر 6 ماه يكبار

·        تاسيس 2 واحد تصفيه نمك يُددار در استان هاي خراسان و تهران

·        انجام بررسي هاي كشوري پوشش استفاده از نمك يُددار در مناطق شهري و روستايي

·        صادرات نمك هاي يُددار به كشورهاي همسايه

·        اجراي بررسي كشوري شيوع گواتر و اندازه گيري ميزان يُد ادرار دانش آموزان 10-8 ساله به منظور ارزشيآبي برنامه و اطمينان از كافي بودن ميزان يُد دريافتي توسط مردم

·        كنترل صحت كار آزمايشگاههاي استاني (Quality Assurance) به منظور حصول اطمينان از نحوه كاركرد آزمايشگاههاي كنترل غذا در استانهاي كشور در زمينه اندازه گيري يُد در نمك به صورت ساليانه

·        تدوين سومين برنامه كشوري پيشگيري و كنترل IDD

 


سالهاي 1381-1380

·        تاسيس و راه اندازي 123 واحد توليد كننده نمك يُددار در كشور كه از اين تعداد 15 واحد توليد كننده اقدام به توليد نمك يُددار بصورت تصفيه و شستشو نموده اند

·        اجراي بررسي كشوري IDD به منظور تعيين شيوع گواتر و ميزان يُد ادرار دانش آموزان 10-8 ساله استان هاي كشور و تعيين ميزان يُد موجود در نمك هاي يُددار سطوح توليد،توزيع و خانوار

·        داير نمودن آزمايشگاههاي پايش يُد ادرار در 20 دانشگاه/دانشكده علوم پزشكي كشور كه بصورت ساليانه ميزان يُد ادرار دانش آموزان 10-8 ساله كشور را به منظور حصول اطمينان از دريافت كافي يُد پايش مينمايند

·        فراخوان توليد كنندگان نمك يُددار در شهر مقدس مشهد براي كسب همكاري و ارائه لوح تقدير به اوّلين توليد كننده نمك يُددار

·        برگزاري اوّلين دوره آموزشي منطقه اي پايش و ارزيآبي برنامه هاي حذف IDD با شركت 12 كشور منطقه در تهران

·        برگزاري دومين دوره آموزشي پايش و ارزيآبي برنامه هاي حذف IDD با شركت 38 شركت كننده از 20 كشور منطقه در تهران

·        برگزاري 4 كارگاه كشوري بازآموزي پايش و ارزيآبي برنامه حذف IDD در تهران جهت 160 نفر از كارشناسان مسئول تغذيه، بهداشت محيط، نظارت بر مواد غذايي و بهداشتي، آزمايشگاه كنترل غذا و دارو و تكنسين مسئول پايش يُد ادرار دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور

·        برگزاري اجلاس منطقه اي مشترك در زمينه ارتقاي وضعيت نمك يُددار توسط سازمان جهاني بهداشت، يونيسف، مركز ريزمغذي هاي كانادا و انجمن توليدكنندگان نمك يُددار منطقه در شهر دبي امارات متحده عربي، در اين اجلاس اعلام گرديد كه تنها كشورهاي جمهوري اسلامي ايران و تونس توانسته اند اختلالات ناشي از كمبود يُد را تحت كنترل قرار دهند

·        درج نمودن موفقيت كشور ايران در حذف IDD در كتآب The right start to life  كه توسط يونيسف تهيه و به چاپ رسيده است

·        از جانب يونيسف كشور ايران به عنوان مشاور و همكار در برنامه حذف IDD براي كشور افغانستان شناخته شده است و طي انجام نشستي راهنمايي هاي لازم به منظور تدوين برنامه كشوري مبارزه با IDD در افغانستان ارائه شده و تجهيزات سه كارخانه توليد نمك يُددار توسط مهندسين ايراني در افغانستان راه اندازي و شروع بكار گرديده است.

 


سال 1382

·        آموزش هيئت هاي اعزامي كشورهاي منطقه در زمينه آشنايي با برنامه كشوري كنترل و پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يُد در ايران

·        برگزاري كارگاه هاي بازآموزي استاني و شهرستاني پايش و ارزيآبي برنامه حذف IDD با شركت كارشناسان ذيربط در كليه دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور.

 


سال 1383

·        برگزاري سوّمين همايش سراسري توليدكنندگان نمك يددار كشور به منظور قدرداني از زحمات توليدكنندگان نمك يددار در كشور

·        آشنايي كارشناسان كشور تاجيكستان با برنامه پيشگيري و كنترل اختلالات ناشي از كمبود يد در ايران به منظور استفاده از تجربيات موفق كشور ايران در مبارزه با كمبود يد و انجام پايش برنامه.


 

مرحله اول ادغام برنامه حذف اختلالات ناشي از كمبود يُد در سيستم PHC كشـور (8 استان هيپرآندميك)

در كشور ما طي دو مرحله برنامه حذف IDD در شبكه هاي بهداشتي درماني ادغام شد. هدف از ادغام در مرحله اول به شرح زير بود:

·        آموزش و ترويج مصرف نمك يُددار

·        توانمند كردن بهورزان و پرسنل بهداشتي به شناخت گواتر و مشاركت در بررسي به منظور شناسايي روستاهاي هيپرآندميك

·        تزريق روغن يُده و حمايت از مردم در معرض خطر اين مناطق

در سال 1368 بعد از اينكه برنامه كشوري حذف IDD توسط كميته كشوري تصويب گرديد بررسي سريع نشان داد كه 8 استان كشور از نظر شيوع گواتر هيپراندميك هستند (ميزان شيوع گواتر در اين نواحي بالاتر از 70% بود). در اين بررسي استان هاي كشور به سه گروه تقسيم شدند.

o       استان هايي كه شيوع گواتر در دانش آموزان 18-6 ساله بيش از 70 درصد بود ( ايلام، كرمانشاه، اصفهان، كهگيلويه و بويراحمد، چهار محال و بختياري، كردستان، لرستان و تهران.)

o       استان هايي كـــــــــه شيوع گواتر در دانش آموزان 18-6 ساله به حدود 45 درصد مي رسيد ( آذربايجان غربي، خوزستان، زنجان، سمنان، فارس، گيلان، مازندران،كرمان و همدان.)

o       استان هايي كه شيوع گواتر در دانش آموزان 18-6 ساله كمتر از 35 درصد بود (آذربايجان شرقي، خراسان، مركزي، بوشهر، هرمزگان، سيستان و بلوچستان و يزد.)

 

            بر اساس اين اطلاعات كميته كشوري  تصميم گرفت آبتدا برنامه را در 8 استان هيپراندميك ادغام نمايد بدين منظور كميته فرعي آموزش با هدايت دفتر بهبود تغذيه جامعه  در وزارت بهداشت و همراهي مركز تحقيقات غدد دانشگاه شهيد بهشتي متون آموزشي مورد نياز گروه هاي مختلف يعني: بهورزان، كاركنان سطوح مياني، پزشكان را تدوين نمود. در اين سال همزمان، كميته توليد و توزيع نمك يُددار توليد هر چه بيشتر نمك يُددار و حذف مقررات دست و پا گير را در دستور كار خود داشت.

 

            مراحل ادغام در طي سال هاي اول برنامه با برگزاري كارگاه هاي آموزشي بصورت آبشاري براي مديران بهداشتي استان هاي كشور، كارشناسان مسئول تغذيه استان ها و مربيان آموزشگاه هاي بهورزي صورت گرفت و نهايتا سرفصل هاي مندرج در جدول 6 در بروشور آموزشي بهورزان گنجانده شد:

 

جدول 6 ـ سرفصل هاي افزوده شده به بروشور آموزشي بهورزان

 

سرفصل هاي فولدر دوم (در سطح ملي)

سرفصل هاي فولدر اول (جهت 8 استان هيپرآندميك)

 

m يُد چيست و چرا اهميت دارد؟

m منآبع غذايي يُد

m در چه مناطقي كمبود يُد وجود دارد؟

m اختلالات ناشي از كمبود يُد چيست؟

m پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يُد

m چرا يُد به نمك اضافه ميشود؟

m نكات مهم

m يُد چيست و چرا اهميت دارد؟

m منآبع غذايي يُد

m در چه مناطقي كمبود يُد وجود دارد؟

m اختلالات ناشي از كمبود يُد چيست؟

m پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يُد

m چرا يُد به نمك اضافه ميشود؟

m نكات مهم

سرفصل هاي مشترك فولدر آموزشي بهورزان

آموزش به مادران

 آموزش به فروشندگان مواد غذايي

آموزش به دانش آموزان

پايش برنامه

استفاده از محلول يُدسنج

استفاده از برچسب درصد استفاده خانوارها از نمك يُددار

m شناسايي مناطقي كه كمبود يُد شديد دارند

m مشاهده گردن براي جستجوي گواترهاي قآبل رويت

m استفاده از روغن يُد دار خوراكي و تزريقي

 

سرفصل هاي اختصاصي فولدر آموزشي بهورزان

 

كارگاه هاي آموزشي مربيان آموزشگاه هاي بهورزي سه هدف زير را دنبال ميكرد.

1 ـ ترويج مصرف نمك يُددار

2 ـ شناسايي مناطق هيپراندميك

3 ـ تزريق يُد روغني با توجه به پروتكل كشوري در مناطق پر خطر.

 

نظر به اينكه در آن زمان توزيع نمك يُددار در همه مناطق روستايي دور افتاده امكان پذير نبود، مقرر شد بر اساس دستورالعمل ،بعد از آموزش بهورزان، آنان جمعيت 18-6 ساله روستاها را از نظر گواتر قآبل رويت بررسي و اطلاعات را ثبت نمايند.. در اين مقطع بيش از 3 ميليون نفر از 8670 روستا در 86 شهرستان  8 استان هيپراندميك توسط بهورز معاينه شدند.  از اين تعداد 612000 نفر داراي گواتر هاي قآبل رويت بودند.  در 9 تير ماه 1372 روستاهايي كه بيش از 20 درصد كودكان 18-6 ساله آن مبتلا به گواتر قآبل رويت بودند (4150 روستا) (با توجه به محدوديت آمپول هاي ليپيدول يُد روغني) مورد تزريق قرار گرفتند.


 

مرحله دوم ادغام برنامه حذف اختلالات ناشي از كمبود يُد در سيستم PHC كشور (كليه استان ها)

هدف از ادغام در مرحله دوم آموزش و ترويج استفاده از نمك يُددار و پايش مصرف نمك يُددار بود كه در سال 1375 برنامه IDD با تغيير در فولدر آموزشي بهورزان به كل كشور تعميم داده شد. آموزش پزشكان، كاركنان بهداشتي و بهورزان بر اساس متون آموزشي طراحي شده اجرا شد. در فولدر آموزشي بهورزان سه بخش آخر فولدر حذف شد و ساير بخش ها به شرح ذيل ميباشد:

 

·        آموزش به مادران

·        آموزش به فروشندگان مواد غذايي

·        آموزش به دانش آموزان

·        پايش برنامه

·        استفاده از محلول يُدسنج

·        ثبت اطلاعات درصد استفاده خانوارها از نمك يُددار در جدول نمك يُددار.

 

بنآبراين بهورزان هر سال در زمان سرشماري خانوار (اول هر سال) نمك مصرفي خانواده ها را با محلول يُدسنج تست ميكنند و نتيجه را در صفحه سوم پرونده خانوار ثبت مينمايند. تعداد كل و درصد  خانوارهايي  كه از نمك يُددار استفاده ميكنند  در جدول نمك يُددار بر روي زيج حياتي ثبت ميشود. اطلاعات مندرج در جدول نمك يُددار زيج حياتي  بعنوان ملاكي از موفقيت بهورز در آموزش ها توسط مربيان آموزشگاه هاي بهورزي مورد توجه قرار ميگيرد. اگر پوشش مصرف نمك يُد دار در روستايي كم باشد علت يآبي شده بسيج هاي آموزشي در آن منطقه طراحي و اجرا ميشود .


 

پايش (Monitoring) و نظارت برنامه پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يُد

اغلـب كشــورهــاي آسيايــي و ازجمله ايران، در حال حاضر، برنامه همگاني كردن مصرف نمك يُددار ((Universal Salt Iodization - USI را دنبال ميكنند و در اغلب آنها برنامه روند مطلوبي را طي ميكند بطوري كه پوشش مصرف نمك يُددار رو به افزايش است. در اين مرحله نكته مهم استمرار برنامه و رسيدن به هدف نهايي كه همان حذف اختلالات ناشي از كمبود يُد است ميباشد.

            استمرار برنامه پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يُد در گرو پايش مرتب و مستمر فعاليت هاي اجرايي، دريافت پسخوراند و تصحيح و حل مشكلات احتمالي است. كشورهاي زيادي به دليل نداشتن برنامه هاي پايش و نظارت بر روند مصرف نمك يُددار، ميزان دسترسي مردم (پوشش مصرف) و ميزان يُد موجود در نمك هاي يُددار دچار شكست شده اند، يُد يك ماده غذايي است كه به دليل فقدان آن در طبيعت آن را به نمك اضافه ميكنند و هر گاه به هر دليلي اين ماده به مردم نرسد مشكل مجددا برميگردد.

            بايد در نظر داشت كه پيشرفت بيشتر و رسيدن به هدف تنها با شناسايي نقاط ضعف برنامه و برطرف كردن آنها امكان پذير است و بهترين راه را براي اين كار پايش مداوم و مرتب برنامه ميباشد.


 

پايش برنامه پيشگيري از IDD به بخش هاي زير با عملكرد متفاوت تقسيم بندي ميشود:

1 ـ پايش ميزان يُد در نمك (حصول اطمينان از ميزان يُد نمك هاي يُددار درحد مطلوب PPM 10±40)

2 ـ پايش پوشش مصرف نمك يُددار (اطمينان از اينكه بيش از 90 درصد مردم مناطق شهري و روستايي از نمك يُددار استفاده ميكنند)

3 ـ پايش يُد ادرار (اطمينان از كفايت دريافت يُد مردم منطقه بطوري كه ميانه يُد ادرار به بالاتر از 10 ميكروگرم در دسي ليتر برسد)

علاوه بر پايش، ارزيآبي برنامه در مقاطع زماني معين (5 يا 10 ساله) جهت تعيين وضعيت گواتر بعنوان شاخص اختلالات ناشي از كمبود يُد و مقايسه وضعيت موجود با وضعيت قبل و در مواردي اندازه گيري هورمون هاي تيروئيد بايد مدنظر باشد.

تدوين و اجراي دستورالعمل هاي مناسب براي حمايت و پايش برنامه از ضروريات است. اگر دستورالعمل ها در كميته هاي فرعي با مشاركت كليه صاحبان فرآيند تهيه شود،تعهد و تضمين بيشتري براي اجرا بوجود ميآيد و كاركنان ادارات مختلف خود را متولي آن ميدانند. تدوين دستورالعملهاي ساده و كاربردي معمولا“ از وضع قوانين ساده تر بوده در مواقع ضروري راحت تر قآبل تغيير و تعديل هستند. بايد تلاش كرد كه دستورالعمل كاملا“ ساده و كاربردي باشد و كاركنان بتوانند به راحتي با آن كنار بيايند. معمولا“ نبايد كار زيادي در برنامه پايش به ادارات مختلف تحميل شود. شايد تنها تهيه فرم هايي براي جمع آوري اطلاعات و آموزش نحوه بكارگيري آنها كافي باشد. اگر براي پايش نياز به ايجاد يا تقويت آزمايشگاه خاصي باشد، يا نياز به آبزار جديدي داشته باشد، بايد اعتبار و بودجه و آموزش كافي براي جا انداختن برنامه پيش بيني شود. پايش عاملي است براي شناسايي مشكلات و محدوديت هاي موجود در اجراي برنامه تا بتوان با برطرف كردن آنها به هدف رسيد. پايش از اساسي ترين اجزاي برنامه است و در هر زمان ما را از چگونگي وضعيت آگاه ميكند .


 

پايش ميزان يُد در نمك

1 ـ پايش يُد در سطح توليد

2 ـ پايش يُد در سطح توزيع


 

پايش يُد در سطح توليد

            پايش ميزان يُد در نمك هاي خوراكي كشور مهمترين بخش پايش برنامه حذف اختلالات ناشي از كمبود يُد است. هدف اصلي پايش در سطح توليد حصول اطمينان از ميزان يُد نمك، خلوص نمك و ساير ويژگي هاي نمك يُددار و روند اجراي برنامه در حين توليد ميباشد .

1- توليد كنندگان نمك موظفند نمك يُددار را مطآبق استانداردهاي كشور توليد كنند و با توجه به دستورالعملهاي موجود در كارخانه ميزان يُد نمك را اندازه گيري كرده، در دفتر آزمايشگاه ثبت نمايند.

2- كارشناسان اداره نظارت بر مواد غذايي و بهداشتي موظفند تا از حسن انجام كار در كارخانه اطمينان حاصل گردد. كارشناسان اداره نظارت بر مواد غذايي در هنگام بازديد از واحدهاي توليد كننده نمك يُددار مقداري از نمك يُددار خط توليد را نمونه برداري نموده و با ارسال نمونه به آزمايشگاه مواد غذايي استان و آزمايش نمك در فرم مخصوص كارخانه هايي را كه ميزان يُد آنها كم است شناسايي مينمايند و توصيه هاي لازم را براي حل مشكل ارائه ميدهند و اگر مشكل ادامه داشت خط توليد تا زمان تصحيح تعطيل ميگردد .


 

پايش يُد در سطح توزيع

پايش برنامه در مراكز توزيع (عمده فروشي، سوپرماركت ها، خواربار فروشي، مغازه ها) يكي از اصلي ترين سطوح پايش برنامه است. هدف اصلي از پايش در اين سطح آن است كه اطمينان حاصل شود:

·        همه نمك هاي مورد مصرف مردم در مغازه ها، سوپرماركت ها وتمام مراكز توزيع يُددار است

·        ميزان يُد اين نمك ها مطلوب است

·        در مناطق مختلف نمك هاي غير يُددار عرضه نميشود

·        نمك مصرفي در اماكن عمومي مانند رستوران ها، سربازخانه ها، مهدكودك ها، كارخانه ها، اغذيه فروشي ها يُددار است

·        انبار شدن نمك در مغازه ها بطور صحيح انجام ميشود يعني خريدهاي قديمي تر زودتر از انبار خارج ميشود. فروشندگان فقط نمك يُددار خريداري كرده توزيع ميكنند. منآبع نمك غير يُده (چه براي مصرف خوراكي و چه براي مصرف دامي) بايد پيگيري شده طبق دستورالعمل ها عمل شود.

مسئول نظارت بر مواد غذايي در سطح عرضه و توزيع، بهداشت محيط (مركز سلامت محيط و كار) است. به همين دليل اين مركز عضوي فعال در كميته علمي و برنامه ريزي حذف اختلالات ناشي از كمبود يُد بوده و متولي امر پايش برنامه در سطح توزيع ميباشد. فعاليت هاي انجام يافته در اين زمينه به دو بخش با عملكرد متفاوت تقسيم ميشود:


 

پايش در مراكز فروش (مناطق شهري)

پايش در اماكن عمومي و مراكز عرضه مواد غذايي (مناطق شهري)


 

پايش در مراكز فروش

            نمونه برداري از نمك هاي يُددار در مراكز فروش مناطق شهري طبق يك دستورالعمل مدون توسط كاركنان بهداشت محيط صورت ميگيرد و نمونه هاي نمك در فواصل زماني مناسب به آزمايشگاههاي كنترل غذا در استان ها ارسال ميشود. ميزان يُد اين نمك ها اندازه گيري و در فرم مخصوص ثبت و به دفتر بهبود تغذيه جامعه ارسال ميگردد. بنآبراين ساليانه از كل كشور بيش از هزار نمونه مورد آزمون قرار ميگيرد. كارخانه هايي كه ميزان يُد نمك آنها كم است بدين صورت شناسايي ميشود و كارشناسان اداره نظارت بر مواد غذايي توصيه هاي لازم را براي حل مشكل ارائه ميدهند و اگر مشكل ادامه داشت خط توليد تا زمان تصحيح تعطيل ميگردد .


 

توجه:

در مواردي كه نمك غير قآبل مصرف است با توجه به فرم هاي موجود، اداره نظارت بر مواد غذايي استان اقدامات زير را با توجه به دستورالعمل انجام ميدهد:

1 ـ به كارخانه اخطار كتبي داده ميشود

2 ـ تعطيل موقت كارخانه تا رفع مشكل را صورت ميدهد

3 ـ اگر كارخانه در استان ديگري بوده است، مراتب را به اداره نظارت بر مواد غذايي آن استان منعكس مينمايند.


 

پايش در اماكن عمومي ومراكز عرضه مواد غذايي

            طبق يك دستورالعمل مدون كاركنان بهداشت محيط با مراجعه به اماكن عمومي و مراكز عرضه مواد غذايي از قبيل بيمارستان ها، رستوران ها، اغذيه فروشي ها،كارگاه ها يا كارخانه ها، مهدكودك ها، سربازخانه ها، مدارس (آبتدايي، راهنمايي و دبيرستان) يُد دار بودن نمك هاي مصرفي اين واحدها را با استفاده از محلول يُد سنج مورد آزمايش قرار ميدهند و نتيجه را در فرم مخصوص ثبت مينمايند. اين اطلاعات درصد يُد دار بودن نمك هاي مصرفي اماكن عمومي و مراكز عرضه مواد غذايي را نشان ميدهد .


 

پايش پوشش مصرف نمك يُددار

به منظور اطلاع از پوشش مصرف نمك يُددار در خانوارهاي شهري و روستايي كشور سعي شده است در بررسي هاي بخش بهداشت كه براي اهداف ديگر طراحي ميشوند، فقط يك سوال، به منظور تعيين ميزان دسترسي خانوارها به نمك يُددار با استفاده از كيت يُدسنج، گنجانده شود. در اين بررسي نمك مصرفي خانوار با كيت يُدسنج آزمايش ميشود تغيير رنگ آبي يا بنفش نشانه يُددار بودن نمك است .


 

پايش ميزان يُد ادرار در كشور

مطلوب ترين روش پايش برنامه اطمينان از كفايت دريافت يُد از طريق رژيم غذايي، اندازه گيري يُد ادرار نمونه قآبل قبولي از جمعيت يك منطقه ميباشد كه ميتواند مدير برنامه را از كفايت دريافت يُد آن منطقه مطمئن سازد. بررسي اپيدميولوژيك اندازه گيري يُد ادرار سالانه در كليه دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور انجام ميشود. بدين منظور 240 دانش آموز 10-8 ساله (كلاسهاي دوم، سوم و چهارم دبستان) با توجه به نسبت جمعيت شهري و روستايي بطور تصادفي در مدارس شهري و روستايي تحت پوشش آن دانشگاه مطآبق با دستورالعمل مربوطه انتخآب ميشوند و نمونه هـاي ادرار به آزمايشگاه منتخب ارسال ميگردد. براساس توصيه سازمان جهاني بهداشت (WHO)،وضعيت كمبود يُد هر منطقه بر اساس ميانه يُد ادرار دانش آموزان آن منطقه در جدول 7 تعيين ميگردد.

 

جدول شماره 7- وضعيت كمبود يُد هر منطقه بر اساس ميانه يُد ادرار

 

وضعيت تغذيه اي يُد

ميزان دريافت يُد

ميانه يُد ادرار

(ميكروگرم در دسي ليتر)

كمبود شديد يُد

ناكافي

كمتر از 2

كمبود متوسط يُد

ناكافي

9/4-2

كمبود خفيف يُد

ناكافي

9/9-5

مناسب

كافي

9/19-10

در معرض خطر پركاري تيروئيد

بيش از نياز

9/29-20

ايجاد پركاري تيروئيد و بيماريهاي خود ايمني تيروئيد

بسيار زياد

بالاتر از 30

 

            آزمايشگاه ها پس از آزمايش نمونه ها نتايج را جهت تجزيه و تحليل در فرم خاصي به دفتر بهبود تغذيه جامعه در وزارت بهداشت ارسال مينمايند و پس از انجام عمليات آماري پسخوراند به كليه دانشگاه هاي علوم پزشكي جهت انجام اقدامات لازم ارسال ميگردد.

            لازم به ذكر است كه در حال حاضر تعداد 20 آزمايشگاه در كشور تجهيز شده اند و مسئولين اين آزمايشگاه ها دوره مخصوص اندازه گيري يُد ادرار را با يك روش معين در آزمايشگاه پژوهشي مركز تحقيقات غدد درونريز دانشگاه شهيد بهشتي فرا گرفته اند .


 

پايش در مناطق روستايي

پايش نمك هاي يُددار در روستاها توسط بهورز انجام ميشود و اقداماتي كه بهورزان بايد انجام دهند بشرح زير ميباشد:

1 ـ بهورزان موظفند ماهانه يك بار به مغازه هاي روستا مراجعه نموده چنانچه نمك يُددار عرضه شود، مغازه دار را تشويق نمايند در غير اين صورت به او تذكر دهند كه تنها مجاز به توزيع نمك يُددار است و نبايد نمك غير يُددار در مغازه موجود باشد همچنين طرز نگهداري و انبار كردن نمك يُددار را به مغازه دار متذكر گردد و توصيه نمايد كه براي حيوانات اهلي نيز از نمك يُددار استفاده شود، اگر در ماه هاي بعد هنوز در مغازه نمك غير يُددار موجود بود مراتب را از طريق ناظر خانه بهداشت به كميته فرعي آموزش و توليد و توزيع نمك يُددار استان يا كميته شهرستان اطلاع دهند.

2 ـ بهورز بايد هر شش ماه يك بار براي ارائه آموزش هاي لازم به مدرسه مراجعه نموده و قبلا“ از دانش آموزان بخواهد يك قاشق چايخوري از نمك مصرفي خانواده خود را در يك كاغذ كوچك پيچيده و آن را به مدرسه بياورند و نمك ها را با قطره يُدسنج آزمايش كند. اگر نمك ها يُددار نبودند برنامه آموزش را پيگيري نمايد و نتيجه آزمايش را در دفتر مدرسه يادداشت كند تا بتواند آنرا با نتيجه آزمــايــش هاي قبلي مقايسه نمايد. در جريان اين ديدار بهورز بايد آموزش هاي بهداشتي لازم را در زمينه لزوم مصرف نمك يُددار با تاكيد بر استفاده از نمك هاي يُددار تصفيه و شستشو و مزاياي مصرف آن و ساير برنامه هاي بهداشتي به دانش آموزان ارائه نمايد.

3 ـ طبق برنامه هاي جاري بهورز هر سال در زمان سرشماري خانوار (اول سال) به خانه ها مراجعه و اطلاعاتي را از خانوار گرفته و در برگه وضعيت محل سكونت از نظر بهداشت محيط كه بعدا“ در پرونده خانوار نگهداري ميشود درج ميكند، بنآبراين بهورز نمك مصرفي خانواده را با محلول يُدسنج آزمايش ميكند و نتيجه را در بند 15 برگه فوق الذكر ثبت مينمايد، بعد از سرشماري تعداد كل خانواده هايي را كه از نمك يُددار مصرف ميكنند حسآب نموده و در جدول نمك يُددار كه بر روي زيج حياتي به چاپ رسيده است منتقل مينمايد . اين اطلاعات ميتواند بهورز را از كفايت برنامه هاي آموزشي IDD و تاثير آن مطلع سازد. محتواي اين جدول به شرح زير ميباشد:

 

درصد

تعداد خانوارهايي كه از نمك يُددار استفاده ميكنند

تعداد كل خانوار

روستا

 

 

 

اصلي

 

 

 

قمر

 

 

 

جمع


ارزيآبي برنامه حذف اختلالات ناشي از كمبود يُد

هر برنامه اي در فواصل معين بايستي مورد ارزيآبي قرار گيرد تا ميزان موفقيت يا عدم موفقيت، مشكلات و تنگناها مشخص گردد و بر اساس نتايج ارزيآبي اقدامات مورد نياز طراحي و اجرا گردد.

براي ارزيآبي برنامه حذف IDD معمولا“ شاخص هاي زير مورد استفاده قرار ميگيرد:

1 ـ ميزان شيوع گواتر

2 ـ ميزان يُد ادرار

3 ـ اندازه گيري هورمون هاي تيروئيد (در صورت لزوم)

بهترين روش عملي ارزيآبي برنامه حذف اختلالات ناشي از كمبود يُد در يك جامعه بررسي شيوع گواتر و اندازه گيري يُد ادرار در كودكان سنين مدرسه است، دانش آموزان مدارس براي بررسي گروه مناسبي هستند، چون سهل الوصول بوده و وضعيت جاري تغذيه را از نظر يُد منعكس ميكنند.


 

1 ـ ميزان شيوع گواتر

گواتر قآبل رويت ترين نشانه كمبود يُد است. براي پي بردن به وجود گواتر غده تيروئيد را معاينه  ميكنند. روش سنتي تعيين اندازه تيروئيد لمس است. بدين منظور در بررسي هاي مقطعي كه هر 5 تا 10 سال يكبار در كشور اجرا ميگردد گروهي از پزشكان جهت كسب مهارت در معاينه تيروئيد و تعيين درجه گواتر آموزش هاي لازم را ميگذرانند تا طبق آخرين طبقه بندي گواتر از سوي سازمان بهداشت جهاني وضعيت شيوع گواتر در منطقه را تعيين نمايند.

ارزيآبي اندازه گواتر روشي است وآبسته به فرد معاينه كننده و به همين دليل احتمال خطا در آن بالاست، هر چه گواترها بزرگتر باشند، احتمال خطا كمتر است. اما اكنون كشور ما به مرحله اي رسيده است كه شيوع گواتر در آن بسيار پايين و اندازه گواتر نيز بسيار كوچك است به همين دليل چنانچه معاينه توسط افرادي با مهارت كافي انجام نشود ممكن است شيوع گواتر بالاتر يا پايين تر از ميزان واقعي گزارش شود.

            بعلاوه تغييرات در اندازه گواتر بسيار آهسته رخ ميدهند بدين معني كه شايد تا سال ها بعد از اجرا شدن برنامه USI و دريافت يُد كافي اندازه تيروئيد به حد نرمال برنگردد.

            روش پيشنهادي ديگر براي تخمين اندازه تيروئيد استفاده از سونوگرافي است كه اطلاعات دقيق تري در مورد حجم تيروئيد به ما ميدهد. اين روش زماني كه شيوع گواتر يا اندازه آن كم است بسيار قآبل اعتماد ميباشد.

            لا‏زم به ذكر است اين روش نيازمند تجهيزات گران قيمت، آموزش،كسب مهارت و منبع انرژي در منطقه مورد بررسي است كه هميشه در دسترس نخواهد بود، بعلاوه هنوز اتفاق نظر در مورد استانداردهاي اندازه تيروئيد در جوامع در معرض خطر كمبود يُد وجود ندارد.


 

2 ـ اندازه گيري يُد ادرار

اگر چه در كشور ما پايش ادواري يُد ادرار بصورت سالانه جهت اطمينان از مصرف يُد كافي در مناطق شهري و روستايي انجام ميگيرد. ولي در بررسي هاي مقطعي 5 تا 10 ساله نيز به همراه معاينه غده تيروئيد، ميزان يُد ادرار براي ارزيآبي وضعيت كنوني دريافت يُد اندازه گيري ميشود.  در اين بررسي ها از يك دهم دانش آموزان معاينه شده از نظر گواتر نمونه ادرار جهت تعيين ميزان يُد آن گرفته ميشود.


 

3 ـ اندازه گيري هورمون هاي تيروئيد

هورمون هاي تيروئيد كه اندازه گيري آنها ميتواند روشي براي ارزيآبي برنامه USI باشد دو هورمون TSH  و تيروگلوبين (Tg) است. اندازه گيري T3 و T4 (هورمون هاي اصلي تيروئيد) جهت ارزيآبي برنامه توصيه نميشود. اندازه گيري TSH و Tg بسيار ساده است و نياز به حجم زياد خون ندارد (روش Blood Spot) با اين حال اين روش مقرون به صرفه نيست و نيازمند پرسنل ماهر جهت اندازه گيري اين دو هورمون است. ضمنا“ الگوي توزيع نرمال ميزان اين دو هورمون در جوامع مختلف كاملا“ مشخص نيست. بدليل فوق اين روش،روش توصيه شده اي براي ارزيآبي برنامه IDD نميباشد.


 

نتايج برنامه و موفقيت هاي به دست آمده

 از سال 1375 كشور ايران با احراز دو شاخص عمده، يكي مصرف بيش از 90 درصد خانوارها از نمك يُددار و ديگري بالا بودن ميانه يُد ادرار از 10 ميكروگرم در دسي ليتر نزد دانش آموزان مدارس به عنوان كشور عاري از اختلالات ناشي از كمبود يُد در منطقه شناخته شده است.

در نمودار 2 روند صعودي پوشش مصرف نمك يُددار خانوارها را در مناطق شهري و روستايي كشور در طي سالهاي اجراي برنامه ديده ميشود .

 

 در اجلاس منطقه اي مشتركي كه در ماه آوريل سال 2000 ميلادي در زمينه ارتقاي وضعيت نمك يُددار توسط سازمان جهاني بهداشت، يونيسف، مركز ريزمغذّي هاي كانادا و انجمن توليد كنندگان نمك يُددار منطقه در دبي برگزار شد، اعلام گرديد كه تنها كشورهاي جمهوري اسلامي ايران و تونس توانسته اند اختلالات ناشي از كمبود يُد را تحت كنترل قرار دهند.

 كشور ايران بدليل اينكه پيشرفت هاي قآبل ملاحظه اي را در زمينه برنامه كنترل و پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يُد كسب نموده است بنآبه نظر سازمان جهاني بهداشت بعنوان كشور برگزار كننده دوره هاي آموزشي IDD در منطقه انتخآب شده است.

اوّلين دوره آموزشي منطقه اي پايش و ارزيآبي برنامه هاي حذف IDD در سال 2001 و با شركت 12 كشور منطقه در تهران برگزار گرديد.

دومين دوره آموزشي پايش و ارزيآبي برنامه هاي حذف IDD با شركت 38 شركت كننده از 20 كشور در تهران برگزار شد.

 

  نتايج كنترل كيفي نمك هاي يُددار در طول سالهاي برنامه نشان داده شده است كه حدود 70 درصد نمك هاي يُددار كشور از نظر ميزان يُد در محدوده مناسب (50-30 گاما) و حدود 20 درصد در محدوده قآبل قبول و 10 درصد نيز در طيف غير قآبل قبول قرار دارند.

 

-8 ساله كشور در سال 1380، كه با همكاري دفتر بهبود تغذيه جامعه وزارت بهداشت و مركز تحقيقات غدد درونريز و متآبوليسم دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي انجام شد، 33600 كودك 10-8 ساله در استان هاي كشور از نظر شيوع گواتر مورد معاينه قرار گرفتند و از يك دهم دانش آموزان مورد بررسي جهت اندازه گيري ميزان يُد نمونه ادرار گرفته شد. در اين بررسي روش نمونه گيري به صورت خوشه اي انجام شد. نتايج اوّليه نشان داد ميزان شيوع گواتر در كل كشور از 5/52 درصد در سال 1375 به 15 درصد در سال 1380 كاهش يافته است و كليه استان هاي كشور از نظر ميزان يُد ادرار دانش آموزان سنين 10-8 ساله در محدوده مناسب دريافت يُد (20-10 ميكروگرم در دسي ليتر) قرار دارند.

كشور ايران از جانب يونيسف به عنوان مشاور و همكار در برنامه حذف IDD براي كشور افغانستان شناخته شده است و طي انجام نشستي راهنمايي هاي لازم به منظور تدوين برنامه كشوري مبارزه با IDD در افغانستان ارائه شده و در اين راستا تجهيزات سه كارخانه توليد نمك يُددار توسط مهندسين ايراني در افغانستان راه اندازي و شروع بكار گرديده است.


 

منآبع

1 ـ شيخ الاسلام، ربآبه. اختلالات ناشي از كمبود يُد براي آموزش كاركنان بهداشتي رده مياني وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، اداره تغذيه، بهداشت و تنظيم خانواده. سال 1372.

 

2 ـ وزيريان، پرويز. شيخ الاسلام، ربآبه. راهنماي فني مبارزه با كمبود يُد، يونيسف، سازمان جهاني بهداشت. سال 1375.

 

3-Joining Hands to End Hidden Hunger A Call to Action, Micronutrient Initiative, 1977 Page 14 Source Adopted from WHO, UNICEF and ICCIDD.

 

4- رجبيان، عليرضا. كمبود يُد و اهميت اختلالات ناشي از آن، انتشارات دانشگاه علوم پزشكي مشهد، مهر1372، 139، 9، 13، 16.

 

5- Iran's Success Against Iodine Deficiency. IDD News letter, Volume 12, No. 4, November 1996, ICCIDD (International council for control of Iodine Deficiency Disorders).

 

6- Emami, A. Shahbazi, H. Sabzevari, M. et al Goiter in Iran. AM.J. clin Nutr. 22: 1584, 88; 1969.

 

7- بررسي هاي ملي سالهاي 1368، 1373 و 1375.

 

8- زالي، محمدرضا. محمد، كاظم. كمال، اعظم. وضعيت تيروئيد در ايران، بر اساس نتايج طرح سلامت و بيماري، معاونت پژوهشي، وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي.

 

9- Lamberg, B.A; Endemic Goiter & Iodine Deficiency Disorders. Ann, Med, 1997. oct: 23(4). 367-72

 

10- Guidelines for National programs for the control of Iodine deficiency Disorders in the Eastern Mediterranean Region, world Health organization Regional office, 1988.

 

11- Iodine Deficiency Disorders. The thirty- ninth world Health Assembly. WHA 39/1986/REC/1,320.

 

12- Toyoshima, K; et al. Five cases of Absence of Iodine concentrating Mechanism. ACT Endocrinological, 84:3,  527-537, 1997.

 

13-Gerber, D. thyroid weights and preventive treatment with Iodized salt comparative study of samples post mortem of the Institute of pathology, university of Zurich Nutr. Abst X Rev. Series A, 53:5, 459,1983.

 

14- Lamberg, B. A; et al. Further Decrease in thyroidal uptake and disappearance of Endemic Goiter after 30 years of Iodine prophylaxis in the East of Finland ACT a Endocrinological, 98:2, 205-9, 1981.

15- Hanegraaf, T.A. endemic Goiter in Kenya an Intermediate evaluation of an Experimental control program, East Africa, Medical Journal, 54:4, 167-173, 1977.

 

16- Guu be ck. Loehnstein, B. et al. Endemic Goiter in Australia, 1st Iodine Deficiency the primary cause of Goiter? Nutr. Abst X Rev. Series A, 54:5, 437, 1984.

 

17- Global prevalence of iodine deficiency disorders, WHO.UNICEF/ICCIEE.

 

18- انستيتو علوم تغذيه و صنايع غذايي ايران، نتايج حاصل از توزيع نمك يُددار در پيشگيري از گواتر آندميك در بخش هايي از پارچين و شهريار، نشريه شماره 50، بهمن ماه 1346.

 

19- عزيزي، ف. كيمياگر، م. باستاني، ج و همكاران. بررسي گواتر در شهريار، مجله دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، سال 9، شماره 2، شماره 2، صفحات 84-75، سال 1364.

 

20- نوايي و همكاران. بررسي اپيدميولوژيك گواتر در شهريار، مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، سال دهم، شماره اول، 1365.

 

21- Basil, S. Hetzel. The story of Iodine Deficiency An International challenge in Nutrition. Delhi oxford university press. Bombay, Calcutta, Madras, 1989.

 

22- شيخ الاسلام، ربآبه. وزيريان، پرويز. راهنماي پايش و كنترل كيفي نمك يُددار در پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يُد،صفحه 44، ناشر دفتر علمي پخش البرز، آذر 1372.

 

23- عزيزي، فريدون. اختلال هاي ناشي از كمبود يد (ICCIDD، مجله دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، مهر ماه 1372.

 

24- عزيزي، فريدون. اختلال هاي ناشي از كمبود يُد، دارو و درمان، سال پنجم، شماره 53، ص 11-6، 1367.

 

25- عزيزي، فريدون و همكاران. بيماريهاي غدد درونريز، فيزيوپاتولوژي، علايم، تشخيص و درمان. تهران، مركز نشر دانشگاهي،  ص 105 سال 1370.

26- شيخ الاسلام، ربآبه. تشكري، نغمه. صادق زاده، الهام. مجموعه آموزشي پيشگيري و كنترل كمبود يُد و اختلالات ناشي از آن، يونيسف، دفتر بهبود تغذيه جامعه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، آذر ماه 1381.

27- Papul S: lessons of India's goiter control programme. World Health forum 7:39, 1986.

 

28- Glugston G, Bagchi K: talking iodine deficiency in south- East Asia. World Health forum 7:33, 1986.

29- Azizi, F. Kimiagar, M. Ghazi, A. Nafarabadi, M: Iodized oil injection reverses hypothyroidism in iodine deficient children and adolescents. Acta Endocrinol (in press).

30- Vanderpas JB, Rivera- vanderpas Mt, Boudrouxp, et al: Reversibility of severe hypothyroidism with supplementary iodine in patients with endemic cretinism. N Engl. J Med

31- The world Health Report 2002, Reducing Risks, promoting health life, by WHO.

32- Promotion of Iodized salt in the Eastern Mediterranean, Middle East and North Africa, Report of an inter country Meeting, Dubai, united Arab Emirates, 10-12 April 2000, WHO.

33- Demaeyer E.M. Lowenstein, F.W. Thilly, CH The control of Endemic Goiter, world Health organization, Geneva 1979, P50-54.

34- دكتر شيخ الاسلام، ر. پايان نامه تخصصي در رشته اپيدميولوژي، كنترل اختلالات ناشي از كمبود يد در ايران و ارزشيآبي مقدماتي برنامه كشوري IDD سال 1378.

 

 


دسترسی به قسمت مشاوره

1   2    3     4   5    6     7      8     9     10   11    12    13     14    15     16   17    18   19    20.......next



 

 

آخرین نوشته ها


ازبيش فعالي تا اوتيسم
اين اختلال بسيار نادر با پسرفت واضح در موارد متعددي از عملكرد ها نظير كنترل ارادي روده و مثانه و مهارتهاي گفتاري

روشهاي اصلاح و درمان لکنت (stuttering)

زنان در دوران ميانسالي بيشتر دچار استرس مي‌شوند

يكي از راه هاي درمان شب ادراري ، درمان با بازتاب هاي شرطي است ، اما تا چه حد عاقلانه خواهد بود كه ما

عجله نکنید یه این بچه خودش بزرگ بشه درست میشه این بچه فقط تاخیر داره

  •  


     

     


       مواردی که ما می توانیم  به یاری شما بشتابیم :

    •    آخرین تحقیقات و یافته ها

    •    آخرین محصولات توانپزشکی در رفع مشکلات شما

    •    ارائه برنامه های درمانی  توانبخشی  و  مشاوره  

    • ارائه نرم افزارهای گفتاردرمانی - بیوفیدبک تراپی لکنت (stuttering) بصورت خانگی و کلینیکی - ارائه نرم افزارهای آموزشی  از      پیش دبستان تا راهنمایی و بالاتر مطابق نیازهای فردی افراد - ارائه نرم افزارهای آموزشی 

    •   معرفی مراکز درمانی

    •   معرفی درمانگران و متخصصین

    •  معرفی مراکز درمانی که به وجود شما  نیاز دارند .

    •  مشاوره در مورد مشکلات کودک شما .

     

  •  

         

     

     

       

     

         
       

     

         
       

     

     

     

       

    تمامی حقوق مادی و معنوی این سایت متعلق به موسسه گفتار توان گستر می باشد  
     

       
       

                                                                                                   

       
     

                           برگشت به صفحه قبلی                                       برگشت به صفحه اصلی                                           صفحه بعدی